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青州市职工长期护理保险相关政策解读

文章来源:青州人力资源和社会保障 发布日期:2018-07-10 15:42:54
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一、职工长期护理保险基金筹集

1、长期护理保险是什么时间施行的?

答:长期护理保险是从2015年1月1日开始试点施行。试点期三年。

2、享受职工长期护理保险待遇人群包括哪些?

答:凡参加我市职工基本医疗保险的人群(含退休、退职人员),均应参加职工长期护理保险。

3、职工长期护理保险资金通过哪些渠道解决?

答:长期护理保险资金通过职工医保统筹基金、个人缴费、福彩公益金、财政补助等渠道解决

4、长期护理保险个人缴费从什么时间开始执行?

答:长期护理保险个人缴费从2018年4月1日开始施行。

5、2018年4月1日以后职工长期护理保险筹资标准是什么?

答:(1)统筹基金划转标准:按社会保险缴费基数的0.1%从职工医保统筹基金中按月划转,列入职工长期护理保险基金。

(2)个人缴费标准:按社会保险缴费基数(退休人员按养老金)的0.1%缴纳。

(3)福彩公益金划拨和财政补助。

6、职工长期护理保险个人缴费的方式包括哪些?

答:(1)参保人员有医保个人账户的:将个人账户划入比例调低0.1个百分点,按月将调出的资金划入职工长期护理保险基金。

(2)参保人员无医保个人账户的:a、在职职工按本人社会保险缴费基数的0.1%按月与职工基本医疗保险费一起缴纳,由单位代扣代缴;b、退休人员按本人养老金发放金额的0.1%按月缴纳,经本人和单位同意,可由社会保险经办机构从退休人员养老金账户中按月扣缴。

7、未按规定缴纳职工长期护理保险费的人员,可以享受长期护理保险待遇吗?

答:未按规定缴纳职工长期护理保险费的人员,不享受长期护理保险待遇。

8、未按规定缴纳职工长期护理保险费但缴纳职工基本医疗保险的人员,对享受医疗保险待遇有影响吗?

答:未按规定缴纳职工长期护理保险费但缴纳职工基本医疗保险的人员,只是不享受长期护理保险待遇,对享受医疗保险待遇没有影响。

二、职工长期护理保险待遇条件及待遇标准

1、职工长期护理保险待遇服务分为哪几种方式?

答:职工长期护理保险待遇服务方式主要包括:居家护理、机构护理及医疗专护。

2、居家护理的申请条件是什么?

答:因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保职工可以申请居家接受医疗护理照料。申请居家护理待遇应符合以下条件之一:

(1)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

(2)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

(3)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

(4)患有其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

3、机构护理的申请条件是什么?

答:因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要入住养老机构或护理院的人员。申请机构护理待遇条件同居家护理。

4、医疗专护的申请条件是什么?

答:符合以下情况的参保职工可以申请在医院接受医疗专护:

(1)因病情需长期保留气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;

(2)因长期依靠呼吸机维持生命体征的;

(3)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全省瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的;

(4)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的;

(5)其他社保经办机构认定符合医疗专护条件的。

5、申请职工长期护理保险除符合上述条件外还有别的要求吗?

答:参保人员申请长期护理保险待遇除符合规定条件外,需因疾病、伤残等原因常年卧床已达或预期达六个月以上。

6、职工长期护理保险的支付范围包括哪些方面?

答:接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围内的医疗护理费,纳入护理保险支付范围。参保人员在享受护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊特殊慢性病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。

7、职工长期护理保险的支付比例及结算标准是多少?

答:接受机构护理或居家护理的参保人员,发生的医疗护理费用由护理保险基金支付96%;在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,发生的医疗护理费用由护理保险基金分别支付94%、92%、90%;其余费用由个人承担,医疗护理费用的支付比例由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

社会保险经办机构与定点护理机构之间实行床日包干的结算办法。接受居家护理和机构护理的参保人员,每床日总费用定额包干费(含统筹范围内个人负担部分,下同)分别为50元、60元;在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,每床日总费用定额包干费分别为120元、170元、200元。

三、职工长期护理保险申报流程

1、参保人员如何申请办理职工长期护理保险?

答:(1)参保人员在申请办理长期医疗护理时,由本人或其家属携带社会保障卡、身份证和相关病历材料,按照就近原则,向居住地附近的定点护理机构提出申请。

(2)定点护理机构接到申请后,应安排医保医师对参保人员病情和自理情况进行初步现场审核,并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行评定。评定得分低于60分(不含60分)且有慢性疾病明确诊断的定点护理机构应按规定及时进行网上申报;高于60分(含60分),以及低于60分但没有慢性疾病明确诊断的,不得进行网上申报。

(3)定点护理机构或申请人在进行网上申报后的5个工作日内,将《申请表》、《评定量表》及相关病历材料送至参保人员参保地社会保险经办机构审核。社会保险经办机构自收到申报材料后2个工作日内,提出审核意见;需现场审核的,自收到申报材料后5个工作日内,进行现场审核并提出审核意见。社会保险经办机构在对参保人员进行现场审核时,定点护理机构和参保人员及其家属应当给予协助。

(3)定点护理机构应在核准建床起始日期2日内为参保人员建床,提供医疗、护理服务,并及时办理联网手续,报销护理保险费用。因参保人员的原因,未在规定时间内办理联网手续的,联网之前所发生的费用由本人负担;定点护理机构未按规定为参保人员办理联网手续的,其费用由定点护理机构承担。

(4)长期在市外居住的参保人员可申请在居住地选定的定点医疗机构接受长期医疗护理治疗,申请时由本人或其家属携带社会保障卡、身份证、相关病历材料以及定点医疗机构出具的《评定量表》,到参保地社会经办机构申请办理。

四、青州市长期护理定点医院

1、机构护理型定点护理机构:山东省青州荣军医院(电话3275809)

2、居家护理型定点护理机构:青州市立医院(电话18866712037)、王府街道社区卫生服务中心(电话3227781)、青州广通职工医院(电话3252053)

3、医疗专护型定点护理机构:青州市中医院(电话18263661122)

青州市社会保险事业管理局长期护理保险科电话:3201728

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