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湘潭市长期护理保险护理服务管理办法

潭医保发〔2023〕32号

文章来源:湘潭市人民政府网 发布日期:2024-01-24
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各市直有关单位,各县市区医疗保障局、民政局、卫生健康局,各有关定点护理服务机构:

现将《湘潭市长期护理保险护理服务管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

湘潭市医疗保障局 湘潭市民政局

湘潭市卫生健康委员会

2023年11月29日

湘潭市长期护理保险护理服务管理办法

第一条为规范长期护理保险(以下简称“长护险”)护理服务,保障护理服务质量,根据《湘潭市长期护理保险制度实施细则(试行)》(潭医保发〔2021〕1号)、《湘潭市人民政府办公室<关于延续和优化长期护理保险制度试点相关政策的通知>》(潭政办发〔2023〕18号)等文件,结合实际,制定本办法。

第二条本办法适用于本市长期护理保险定点护理服务机构(以下简称“定点护理服务机构”)为待遇保障对象提供的护理服务。

待遇保障对象是指经长护险失能评定达到重度失能等级,纳入长护险待遇保障范围的参保人员。

第三条坚持专业化、标准化、规范化、精细化的方向,建立全市统一的长护险护理服务项目和服务标准,确保待遇保障对象获得规范、标准的护理服务。

第四条 长护险护理服务项目是指为待遇保障对象解决基本生活照料和与之密切相关医疗护理需求的具体服务内容。护理服务项目范围包括三大类共计48项,分别为基本生活照料25项、医疗护理15项、康复训练8项(简称《服务项目清单》,详见附件1)。长护险护理服务项目的执行人应具备相关专业资质,按规定的服务内容及服务标准(附件2)开展护理服务。

第五条定点护理服务机构应建立护理服务综合评估制度,每季度对收治的待遇保障对象进行综合评估,根据实际情况可适当增加综合评估次数。

第六条定点护理服务机构应根据初次综合评估结果为每个待遇保障对象制定个性化的护理服务计划。护理服务计划应包括预期的护理目标以及采取的具体护理项目、服务频次等。护理服务计划可根据待遇保障对象病情变化及护理需求适时进行调整。

第七条 护理服务机构的护理人员应按照护理服务计划,遵守技术操作规程和服务标准完成各项服务,并准确、及时、完整地记录服务项目、服务频次等内容。相关服务内容通过长护险信息系统实时传送至承办机构。没有护理服务记录发生的费用,长护险基金不予支付。

第八条 入住定点医疗机构护理床位接受护理服务的待遇保障对象,需符合以下情形之一:

1.由疾病导致呼吸窘迫,需要长期或间断吸氧维持;

2.脑卒中后、帕金森病、运动神经元病、阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆、血管性痴呆等疾病导致进食及排泄困难,需鼻饲或肠外营养;或长期留置导尿管,需进行管路护理;

3.恶性肿瘤患者放弃实质性治疗,仅口服药品进行姑息治疗;肿瘤术后有结肠造瘘管、膀胱造瘘管等管路,有管路护理需求。

4.骨折后骨折愈合不良导致排泄困难,有并发压疮风险,需进行专业的防压疮护理;

5.严重心、肺、肾疾病(如冠心病、心肌病、风心病、慢阻肺等)患者,反复发作且日常生活活动能力严重障碍,或伴有顽固性心衰、呼吸衰竭、肾功能衰竭,需要医务人员定期诊查,指导用药及治疗;

6.严重高血压、糖尿病患者,血压、血糖控制不佳,需要医务人员按时对其血压、血糖进行监测以指导其用药及治疗;

7.临终关怀病人,家属放弃医疗及抢救的;

8.因其它原因导致重度失能,经治疗后病情稳定,但仍有长期医疗护理需求情形的。

第九条待遇保障对象病情符合第八条规定选择入住定点医疗机构的,定点医疗机构提供《服务项目清单》中的基本生活照料类、医疗护理类和康复训练类护理项目产生的护理服务费用,由长护险基金和待遇保障对象按政策规定支付,《服务项目清单》内项目不得另外再收取待遇保障对象的费用。待遇保障对象病情不符合第八条规定,因个人原因强烈要求入住定点医疗机构的,长护险基金按定点养老机构结算标准结算,其余部分费用由待遇保障对象或其监护人自行承担。

第十条 定点养老机构提供的《服务项目清单》中的基本生活照料类项目费用由长护险基金和待遇保障对象按政策规定支付,《服务项目清单》内基本生活照料类项目不得另外再收取待遇保障对象的费用。

第十一条护理人员提供上门护理服务时,应着装规范,配带工作证(牌),根据待遇保障对象或监护人选择的护理服务项目提供护理服务,服务起止时进行定位打卡。服务时应有待遇保障对象监护人或其他亲属在场,并开启记录仪,一般采用信标和(或)录音笔的形式,注意保护待遇保障对象隐私。服务结束后由待遇保障对象监护人或近亲属作出服务评价并签字确认。

第十二条 定点护理服务机构提供上门护理服务计价标准:生活照料类计价标准每次75元,服务时长1.5小时;医疗护理类和康复训练类计价标准每次75元,服务时长1小时。其中长护险基金支付60元/次,个人自付15元/次,每周上门护理3-4次,每月上门护理次数为16次。因住院或其他原因导致上门服务次数不足16次的,按实际所产生的护理费用核减住院天数后进行费用结算。

第十三条 待遇保障对象要求提供长护险待遇支付范围外的护理服务,护理人员应及时告知,并取得待遇保障对象或监护人的签字同意,其费用由待遇保障对象或其监护人自行承担。

第十四条 定点护理服务机构应建立护理服务满意度评价制度。每月结算时对护理人员的护理服务行为进行满意度评价,并将满意度评价结果与护理人员考核挂钩。对满意度评价过程中发现的问题应及时整改完善。承办机构对护理服务机构提供的医疗护理服务情况定期进行患者满意度抽查,满意度评价结果纳入护理服务机构考核范围。满意度评价采取问卷调查、电话随访、入户探访等不同形式。

第十五条定点护理服务机构应建立风险防范机制。护理服务人员应密切观察护理服务对象的失能情况(或病情)变化,待遇保障对象病情发生变化需要转院治疗,应及时告知其家属转诊送医。

第十六条 长护险定点护理服务机构和护理人员在提供服务时应注意双方的安全,如发生意外或其他事故导致纠纷,由定点护理服务机构按法律法规规定解决。

第十七条 长护险试点运行期间,长护险《服务项目清单》和服务标准实行动态调整机制,市医疗保障局会同市民政局、市卫生健康委根据全市经济社会发展水平、基金运行情况、护理服务机构服务能力、待遇保障对象服务需求变化及服务成本增长等客观因素,可适时调整服务项目范围和本办法的相关规定。

第十八条若国、省有新的政策规定,从其规定。实施过程中的具体问题由市医疗保障局负责解释。

附件:1.湘潭市长期护理保险护理服务项目清单.docx

2.湘潭市长期护理保险护理服务标准及操作规程.docx

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