湖州市：关于开展医保费用智能审核工作的通知

关于开展医保费用智能审核工作的通知

(征求意见稿)

各定点单位：

为进一步保障参保人员合法权益，规范医疗服务行为，根据人力资源社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部[2014]54号）、《浙江省人力资源和社会保障厅关于推进阳光医保监管平台建设的通知》（浙人社发[2014]85号）文件规定，决定自2015年7月1日起开展医保费用智能审核。现将有关事项通知如下：

一、范围对象

市区开通联网结算的定点医疗机构和定点零售药店。

二、主要内容

依据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，结合物价相关规定、临床诊疗规范等，建立医疗保险审核规则，由医保智能审核系统对定点单位上传的医疗数据进行全面及时审核，实现监督标准化、智能化、精细化，提高基金使用绩效。

三、智能审核规则

首批上线共16大类规则848个知识点（附件）。今后根据系统建设运行和医疗服务监管情况，适时增加新的规则。新规则上线前至少提前一个月下发各定点单位,上线之后，再给予三个月的调整期，调整期按原审核办法，智能审核结果不予扣款。

四、工作步骤

首批试点单位为湖州市第一人民医院，调整期为2015年7-9月。第二批为市区其他三级医院，调整期为8-10月。今年年底至明年年初，其他定点单位全部纳入。

五、工作要求

一是统一思想认识。实施医保费用智能审核工作，是落实深化医药卫生体制改革重点改革任务和熊建平副省长指示的重要举措。各定点单位要强化信息系统建设，加强人员力量，做好医生的宣传解释工作。

二是及时调整规范。各定点单位要对目录匹配、收费标准进行全面清查,及时调整规范各项基础工作，按照规定结算医疗费用，确保上传数据的及时、真实、准确、完整。同时要对照下发规则以及调整期审核结果，调整规范医疗服务行为，强化内部控制，做到合理检查、合理用药、合理治疗，杜绝各类违规。

三是强化沟通协调。智能审核系统上线后，申诉、反馈、结算期仍按原办法。各定点单位对审核结果要做到认真核实、申诉充分，尽快反馈。同时对确认的违规扣款，要认真查找原因，及时纠正，切实规范医疗服务行为。

四是实行定期通报。市社保局建立定期通报制度，将审核结果通报到各定点单位，并抄送卫生等相关部门及市领导。

附件：医疗费用智能审核首批上线规则

2015年7月27日