宁波市：基本医疗保险进行多项政策调整 职工医保跨入新年度

为建设“更加公平可持续”的社会保障制度，逐步在我市建立合理的基本医疗保险筹资机制和待遇结构，保持基本医疗保险制度长期可持续运行，今年市政府对基本医疗保险制度政策进行了调整完善。同时，我市城镇职工医疗保险将于今年5月1日跨入新年度（职工医保年度为每年的5月1日至次年4月30日）。日前，宁波市人力社保局有关负责人对基本医保新政策和医保年度变更相关事宜作了解释，提醒广大参保人员关注三件重要事情。

第一件事：基本医保政策进行部分调整

----调整市区职工医保个人账户计入办法

根据目前社会经济运行现状，为响应中央经济工作会议提出的供给侧改革“降成本”要求，减轻用人单位的社会保险缴费负担，从今年2月起，市区已经降低职工医保缴费比例2个百分点，即用人单位按9%的比例缴费，职工本人仍按2%的比例缴费；灵活就业人员、失业人员按11%的比例缴费。在医保缴费比例下降后，为保持医保统筹基金与个人账户基金之间结构比例平衡，适应我市老龄化加速的现状，从今年5月1日起，将适当调整医保个人账户计入办法。

2016年5月1日起，市区在职职工个人账户计入比例为：45周岁以下的在职职工个人账户计入比例为本人缴费基数的3.4％；45周岁（含）至退休的为本人缴费基数的3.7％。

灵活就业人员、失业人员今年4月缴费的基数为2688元，所以新年度个人账户一次性预划入金额为：45周岁以下1096.8元，45周岁（含）以上1194元。

参加外来务工人员基本医疗保险的人员，按2015年４月2688的缴费基数预划入，划入比例为2％（一年645.6元）。

2016年5月1日起，全市范围内，退休人员的个人账户计入办法调整为按固定金额计入，每年按固定额度增加。市区范围内，2016年度退休人员个人账户的月计入额度为：退休至70周岁计入210元（年计入额度为2520元）；70周岁（含）以上计入235元（年计入额度为2820元）。今后，退休人员个人账户月计入额度每年增加10元（年计入额度每年增加120元）。

调整前后的市区职工医保个人账户计入比例：

5个县市在职职工个人账户计入比例、退休人员个人账户计入额度根据实际情况确定。

----扩大个账历年结余资金在自费药、自费医疗服务项目上的支付范围

为使参保人员的个人账户历年结余资金在就医购药中发挥更大的效用，2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用材料都可以按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付。只要参保人员就医的主要治疗或手术属于基本医保支付范围，那么该次就医所使用的自费药品（指西药、中成药或中药饮片）、医疗服务项目（指在《浙江省医疗服务价格手册》范围内）和医用材料都可由本人的历年账户结余资金支付。

提醒参保人员注意：

工伤、生育、美容手术等发生的自费药品、医疗服务项目、医用材料不能在医保历年账户资金中支付。

参保人员在定点零售药店可以使用本人历年账户资金购买自费药品，购买前应先到定点医疗机构开具医保外配处方。

参保人员使用历年账户资金购买自费药品，仍要继续执行“急性病一般不超过3天量、慢性病一般不超过7天量”等用药规定。

参保人员在定点医院使用本人历年账户资金配制中药膏方，膏方内的各味中药饮片应作为一项整体费用纳入历年账户资金支付范围。

----调整特殊病种政策

我市为缓解恶性肿瘤患者的医疗待遇负担，从2016年5月1日起，将中医药门诊抗肿瘤治疗纳入特殊病种范围，扩大了恶性肿瘤治疗纳入特殊病种的治疗项目范围。恶性肿瘤下列项目的门诊治疗，可享受特殊病种待遇：化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用。

列入特殊病种范围的恶性肿瘤治疗项目前后对比

另外，我市又将两类精神类疾病：双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）纳入特殊病种治疗范围，这将有效提高这两类患者的医疗保险待遇。

5月1日调整后的特殊病种治疗项目

为与全省各地城市特殊病种政策相统一，并顺利进行全省“一卡通”结算，2016年5月1日起，门诊进行特殊病种治疗项目的相关治疗，享受特殊病种医保待遇；住院进行这些项目治疗的按一般住院待遇结算（即住院治疗时不论是否属特病治疗项目，均按一般住院待遇结算）。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员，住院治疗时不设置起付标准。这样也使我市职工医保与城乡居民医保的特殊病种待遇范围相统一。

提醒参保人员注意：

已办理特殊病种治疗医保核准手续的，5月1日起可享受特殊病种待遇。其中，原办理恶性肿瘤化疗、放疗特殊病种核准的，不需重新办理核准手续。

----调整转外地就医政策

为贯彻落实国家和我市分级诊疗政策要求，引导参保人员在统筹区域内有序就医，2016年5月1日起，在我市基本医保待遇基础上，转外地就医医疗费个人负担，由原来的个人先自付一部分调整为实行个人承担比例直接提高。

转外地就医的医保待遇主要分为三种情况：

经办理转外地就医核准手续，转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医院就医，医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上下浮10个百分点；转往上海、杭州当地其它医保定点医院就医，下浮20个百分点。

经办理转外地就医核准手续，转往上海、杭州以外其他城市当地医保定点医院就医，医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，按医院级别设定下浮比例：三级医院就医，下浮20个百分点；其他级别医院就医，下浮25个百分点。

未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医，经审核就医情况属实，医保基金承担比例在上述2种情况基础上，再下浮10个百分点。

转外地就医待遇

城乡居民医保转外就医限于住院及门诊特病治疗，普通门诊转外地就医医疗费由个人负担。

----调整个人账户历年资金用途

为充分发挥医保基金的实际使用效率，确保个人账户资金应用于参保人员就医购药，从2016年5月1日起，医保经办机构不再从参保人员历年账户资金中结转上一年度职工医保个人按月缴纳的2%部分，也就不会再将这部分资金划到参保人员社保卡金融账户中，该笔资金继续留存于职工医保历年账户中，用于医保规定范围内的就医购药消费。

第二件事：职工医保综合减负政策调整纳入大病保险制度，实现即时补偿结算

2014年底浙江省出台《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》，要求全省各地逐步统一职工和城乡居民大病保险办法。为此，我市对原来的职工医保综合减负政策进行调整，政策框架实现与大病保险制度接轨，主要将医疗费补助范围、补助办法与城乡居民大病保险进行统一，但具体补偿标准和补偿比例上仍体现与城乡居民大病保险的差异。

2016年5月1日起，职工医疗保险参保人员的一般普通门诊医疗费不再纳入大病保险补偿范围。对住院医疗费、门诊特病医疗费的补偿起付标准和补偿比例仍保持原综合减负的补助水平：

住院和门诊特殊病种治疗发生的医疗费，按基本医疗保险待遇支付后，其个人累计负担的合规医疗费超过3000元以上部分至2万元（含）部分，补偿80％；2万元以上部分，补偿90％，最高补偿医疗费限额50万元。

为减轻大病、重病患者的当期医疗费负担，2016年5月1日起，职工医保的大病保险补偿实行即时减负结算，住院或门诊特殊病种医疗费在医院结算时，或在经办机构零星报销时，同时进行大病保险补偿，不再实行不再一年一次的集中补偿。

职工医保大病保险政策调整重点

提醒参保人员注意：

2015医保年度（2015年5月1日至2016年4月30日）结算的医疗费仍按原办法享受职工医保综合减负补助，即各医保经办机构仍实行一年集中补助，在2016年7月将2015年度综合减负补助金额划入参保人员社保卡金融账户或本人银行账户。

第三件事：医保跨年度处理期间，参保人员就医结算注意事项

---跨年度住院的职工医保参保人员医疗费按新年度计算

按照职工医保政策，参保人员住院治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算时所在的年度确定，如果参保人员在4月30日前入院治疗，在5月1日后办理出院结算，其住院期间的医疗费均计算到5月1日后的新年度，住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算。例如：2016年4月25日三级医院住院，2016年5月2日出院，该参保人员本次住院医疗费按2016新年度进行累计计算。

---跨年度期间医保系统将停止服务19小时

2016年4月30日中午13时至5月1日8时，宁波市级医保系统将暂停对所有医保定点机构的实时交易结算服务，涉及范围包括宁波市区和各县（市）内各医保定点医疗机构、定点零售药店、单位内部医务室，同时省级和大市范围内的跨区域“一卡通”交易结算也将暂停。在此期间，异地安置、转外就医、特殊病种申请等业务办理也将停止。

---医保系统停止服务期间门（急）诊就医医疗费处理办法

职工医保参保人员（不包括参加住院医疗保险和外来工医疗保险人员）及各类医疗统筹人员可凭本人的《医疗保险证历本》在定点医疗机构应急记账，也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付，再到所属医保经办机构申请零星报销，但已选择应急记账的不再进行报销。医保系统停止服务期间，定点药店发生的费用不能应急记账和零星报销。

市区城乡居民医保及余姚、奉化、宁海、象山城镇居民医保参保人员由个人现金支付，节后再到所属医保经办机构申请零星报销。

---不法分子借机诈骗不要上当

近年来我市每次进行医保政策宣传时，社会上就会出现各种版本的电话诈骗，骗子以社保卡资料外泄、欠费停用、账户透支、领取医保补助、医保卡社保卡需要帐户合并等为借口进行诈骗。特别是近期不法分子利用改号软件将来电号码显示为0574-12333，一步步诱骗参保人员提供身份证号、银行卡号和密码，把银行卡资金转入所谓的“安全账户”，致使部分参保人员受到经济损失。市人力社保局提醒广大参保人员，切勿相信来历不明的电话、短信，更不要泄漏个人信息甚至汇款、转账给他人。参保人员遇到社保卡（医保卡）不能正常使用等情况，可以到就近的医保经办机构咨询，也可以拨打人力社保电话咨询专线12333询问。