吉安市：吉水县进一步规范一级医疗机构医疗行为保障医疗保险基金安全

为维护参保居民的切身利益，保障城镇医疗保险基金的安全使用，近日，吉水县医保局对该县一级定点医疗机构医疗服务行为开展了一次专门的稽查工作，对进一步规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长起到了关键性作用。

一是强化队伍。成立稽查小组，由局长任组长，分管副局长任副组长，业务股工作人员任成员，分两组对全县一级定点医疗机构进行医疗稽查。

二是严格稽查。首先规范医疗服务协议，按照全市统一的医疗服务协议文本与一级定点医疗机构签定协议，协议中考虑到物价水平的增长，按照略高于定点医疗机构前一年的人次均费用、住院人次数为指标数控制一级定点医疗机构全年的医疗费。其次结合国家、省、市审计内容加强对一级定点医疗机构的稽查，主要采取现场稽查及网上审查相结合的方式，对一级定点医疗机构开展针对性稽查。先进行网上筛查，掌握定点医疗机构每天收治的参保患者住院治疗情况，发现疑点，及时赴医院抽调病历进行检查。同时，定期深入医疗机构进行现场抽查，重点检查挂床住院、冒名顶替、分解住院、分解收费等违规行为。在稽查过程中发现有争议的问题，及时邀请相关医疗专家进行集中评定，做到公平公正，有理有据。最后通过控制一级定点医疗机构住院床位数来进一步控制分解住院、挂床住院等行为，主要方法为规定了每个一级定点医疗机构每天的入院人数，超过入院人数后医保工作人员不再审批住院。

三是强化监管。为达到更好的稽查效果，针对“群众举报投诉较多，住院医疗费用、住院率波动幅度较大”的定点医疗机构，稽查小组逐一建立台账，加大力量，对其进行检查，促进医疗机构主动加强管理。