黄山市：2016年祁门县新型农村合作医疗补偿实施方案

根据省卫计委〈关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案(2016版)》的通知〉(皖卫基层〔2015〕25号)要求，结合我县2015年新农合运行情况，特制定补偿方案如下：

一、基本原则

1.着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。

2.确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

3.以收定支，收支平衡，略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;尽力保障，规范运行。

二、基金用途

新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

1．风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

2．门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金×90%×20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

3．住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

4．大病保险基金。原则上，按人均20元左右标准从2016年度统筹基金中提取，2016年度祁门县新农合大病再保险补偿方案将根据省、市工作要求及相关文件另行制定。

5．结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

三、省内定点医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构。

Ⅲ类：县外二级以下(含二级)医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：县外三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：省内非新农合定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报，不享受大病保险补偿待遇。

四、住院补偿

（一）普通住院补偿

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平和可报费用占总费用的比例分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

(1)多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。Ⅰ类医疗机构的起付线为150元，Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线按省卫生厅、财政厅相关文件执行。

(2)五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线(预警医院除外)。

(3)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于黄山市人民医院起付线，最高不超过1万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照方案中Ⅳ类医疗机构比例执行。

(4)省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围，不享受保底补偿待遇。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。参合农民在省内Ⅴ类医疗机构住院补偿政策参照省外预警医院住院补偿政策执行。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见表：

3、转诊。凡参合患者未经当地新农合管理中心办理转诊手续而在省外医疗机构就诊的，补偿待遇(含保底补偿)在本文前述规定的基础上下降15个百分点，但以下四类情况之一须除外：

(1)在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录和/或新农合报销记录。

(2)因急诊、急救在省外医院就近住院。

(3)省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

(4)从2015年1月1日起，无省外就诊补偿记录而在省外医疗机构就医的，其补偿待遇与办理转诊手续的同等对待，但在县合管中心实行告知制度，后续仍在省外医疗机构就诊须履行转诊手续，否则补偿比例下降15个百分点。

(5)县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线，下级医疗机构起付线扣减由上级医疗机构核算出院补偿费用时系统自动扣除;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

(6)转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构转诊的，政策性补偿比例可提高5个百分点。转诊需县级医疗机构转诊证明及当次就诊记录。未经转诊的补偿待遇不变。

4、恶性肿瘤放化疗住院补偿：恶性肿瘤放化疗患者需要分疗程间段多次住院的，年度内在同一医院治疗的，只设首次起付线。其可报费用的补偿比例如表：

5、保底补偿：“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%(保底补偿比例)，则按(住院总费用-起付线)×Y%计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别不低于如下比例：

6、封顶线：参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为30万元(含特殊病的大额门诊补偿及分娩并发症)。

（二）住院分娩补偿：参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。分娩前的保胎治疗费用必须在分娩前结清，如果计入住院分娩费用中，只执行定额补偿，不再另行按住院并发症进行补偿。流产(含难免流产)、引产引起的医疗费用新农合基金不予补偿(不含宫外孕引起的医疗费用)。

（三）意外伤害住院补偿：

1、车祸导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

2、对无责任的意外伤害(如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水等情形及≥80岁的老年人无责任的意外伤害)，参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、非上述两类情况的意外伤害。原则上，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按45%的比例给予补偿，单次封顶5万元，不实行保底补偿。

有关说明：

① 申请外伤住院补偿均须提供其二代身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构对外伤责任关系进行调查备用。

②兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

③ 意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

④ 意外伤害住院补偿不实行即时结报。

⑤意外伤害补偿住院补偿起付线按普通住院起付线执行。

(七)计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。

指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

(八)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

五、门诊补偿

（一）特殊慢性病：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力等特殊病种的大额门诊治疗费用,比照同级医院住院补偿执行，原则上一年结报一次，不计起付线。个人全年累计合并住院补偿最高不得超过300000元。

（二）常见慢性病：慢性病病种包括：高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全(Ⅲ、Ⅵ级)、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、脑瘫、肺结核(非项目)、强直性脊柱炎等常见慢性病的可补偿费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。慢性病由专家鉴定或先期病历核查认定后发放慢病证。多次核算，分次计算起付线，起付线为100元，可补偿费用在扣除起付线后按50%补偿比例予以补偿，个人全年累计补偿最高不超过5000元。

慢特病的鉴定和认定程序按照《安徽省新农合慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行

（三）普通门诊费用补偿

1、小额普通门诊医疗费用补偿：门诊统筹定点医疗机构为乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿实行“按比例补偿、单次封顶”。参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医后，其单次门诊医药费用的可纳入补偿部分在扣除门诊起付线后(乡镇卫生院4元、村卫生室2元)按50%比例予以补偿 (含对国家基本药物和安徽省补充药品及《目录》内中药增加的补偿比例)。乡镇卫生院单次补偿封顶为23元,村卫生室单次补偿封顶为15元。全年以户为单位，参合农民每人年补偿封顶额为120元，具体实施办法按照《祁门县新农合门诊统筹总额预算实施方案》执行。

2、门诊留观病人的医疗费用补偿：在县内定点医疗机构留观的参合农民，其留观期间发生医疗费用的可纳入补偿部分在扣除起付线(乡镇卫生院起付线为50元，县级医疗机构起付线为200元)后按55%比例予以补偿。一年内多次留观分次计算起付线。单次留观补偿封顶乡镇医疗机构为150元, 县级医疗机构为300元。对民政代缴的五保户不设起付线;低保户、重点优抚对象首次不设起付线。新农合不予补偿的病种及意外伤害不纳入门诊留观补偿范围，参合患者门诊碎石医疗费用纳入门诊留观补偿范围。

参合患者在乡村两级定点医疗机构的门诊医疗费用补偿实行总额预算管理，门诊统筹总额预算管理另行制定。

3、大额普通门诊的医疗费用补偿。参合年度内，对个人在县级以上医疗机构(含县级医疗机构)门诊医疗费用累计超过年度省定住院最高起付线的，但又不属于新农合核定的常见慢性病或特殊慢性病病种范围内的(不含V类医疗机构及意外伤害发生的医疗费用、单方或复方均不可报销的中药饮片费用)，在扣除年度省定住院最高起付线以后按30%比例予以补偿，一年一次，个人全年补偿最高不超过2000元。参合患者住院因医疗费用未达起付线而未纳入住院补偿的，年终可视资金结余情况纳入大额普通门诊补偿范围内，但不含V类医疗机构、意外伤害发生的医疗费用及新农合明确规定不纳入补偿范围的医疗费用。

4、健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

六、其他补偿

(一)新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

(二)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

(三)各级定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》。住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用;单次(项)特殊治疗性材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按70%计入可补偿费用。床位费以25元/床日标准纳入新农合基金补偿范围，床位费低于25元/床日的以实际发生的床位费纳入补偿范围，床位费高于25元/床日的以25元/床日纳入补偿范围。

(四)院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。有条件的县外医院参照执行。

(五)院前检查。参合患者在县域内医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。

(六)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(七)《国家基本药物目录》《安徽省补充药物》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录(2010版)》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

乡镇级定点医疗机构不得使用目录外药品，县级定点医疗机构及市定点的二级医疗机构目录外药品使用率不得超过10%，市三级定点医疗机构及省定点医疗机构目录外药品使用率不得超过25%。超过以上比例的，县新农合管理中心将予以通报批评，并视情况，对超过规定比例的目录外药费，从其“即时结报”垫付款中适当扣除。

(八)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。

七、控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内(分疗程间段多次住院患者除外)。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：(不设起付线比例-15%)×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

八、参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

九、严格控制“三费”过快上涨。

(一)“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。

(二)超过“三费”控制涨幅以上的部分，统筹地区从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用=(该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5)%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

(三)按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布。

十、申请住院补偿均须提供其二代身份证、财政部门或税务部门监制的电脑打印的住院医药费用发票原件和出院记录(加盖经治医院公章)，并如实填写《新农合住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。自行购买商业保险的参合农民住院(不含意外伤害参合患者)可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件(加盖保险公司公章)及保险公司结报单据、保险单等材料到新农合管理中心或属地乡镇定点医疗机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。

十一、每年1月1日至12月31日为一个实施年度，参合农民上年度医疗发票须在每年3月底前报补结束(若因其他保险结报而延误报补时间的，以保险公司报补结算日为准，一个月内办理新农合补偿手续)，否则新农合基金不予支付。

十二、本方案从2016年1月1日起生效。如与本实施方案相悖的规定按本方案执行。

十三、本方案由县新农合管理办公室负责解释。