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成都市长期照护保险制度试点方案

成府函〔2017〕22号

文章来源:养老信息网 发布日期:2022-12-23 16:19:15
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成都市人民政府

关于印发成都市长期照护保险制度试点方案的通知

成府函〔2017〕22号

成都高新区、成都天府新区管委会,各区(市)县政府,市政府有关部门,有关单位:

《成都市长期照护保险制度试点方案》已经市政府第142次常务会议审议通过,现印发你们,请认真组织实施。

成都市人民政府

2017年2月13日

成都市长期照护保险制度试点方案

长期照护保险制度是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度。成都市是人力资源社会保障部确定的首批长期护理保险制度试点城市,为认真做好试点工作,根据人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)精神,结合我市实际,制定本方案。

一、总体思路

牢固树立并贯彻落实五大发展理念,按照市委“157”总体思路,培育和发展社会化照护服务市场,建立覆盖全员、多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家、适合市情的长期照护保险制度,减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员家庭长期照护的事务性及经济负担,不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

二、工作目标

从2017年7月1日起,利用1—2年进行试点,积累经验,力争在“十三五”期间,基本形成适应我市经济社会发展和人民群众需求的长期照护保险制度政策框架。

三、参保对象与筹资

(一)参保范围。首先将城镇职工基本医疗保险参保人员纳入参保范围,逐步扩大到城乡居民基本医疗保险参保人员。

(二)筹资方式。长期照护保险基金与基本医疗保险基金合并征收,通过个人和单位缴费、财政补助以及社会捐助等方式筹资。试点阶段,通过划转城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户、财政补助等方式筹资,单位和个人不再另行缴费。财政补助由市和区(市)县财政按比例分担。

(三)筹资标准。

1.单位缴费部分以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数,按0.2%的费率从统筹基金中按月划拨。

2.未退休人员个人缴费部分以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数,按以下费率从个人账户中按月划拨。

(1)40岁(含)以下费率为0.1%;

(2)40岁以上至达到法定退休年龄并办理基本医疗保险退休不缴费手续前,费率为0.2%。

3.退休人员以城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为缴费基数,按每人每月0.3%的费率从个人账户中按月划拨。

4.财政补贴按照城镇职工基本医疗保险中退休人员参保人数进行补助,以退休人员城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为缴费基数,按每人每月0.1%的费率,按年度进行补助。

5.试点启动阶段,从我市城镇职工基本医疗保险基金累计结余中一次性安排5000万元资金作为长期照护保险启动资金。

四、支付条件与标准

(一)支付条件。享受长期照护保险支付的人员,应同时符合以下条件。

1. 参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能,生活不能自理、需要长期照护,并经认定和评定失能等级的重度失能人员;

2.参保人员已连续参保缴费2年(含)以上并累计缴费满15年。申请待遇时未缴足15年的,可按标准一次性补足缴费年限后享受相关待遇。长期照护保险制度启动前已参加我市基本医疗保险,并在启动后连续缴费的参保人员,不受该项条件限制。

(二)支付范围。长期失能人员按照失能等级对应的照护内容,接受照护服务机构提供的清洁照料、饮食照料、排泄照料等基本照护服务,所发生的与基本照护服务相关的服务费、耗材费、设备使用费等费用,按标准纳入长期照护保险基金支付。属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险,以及应由第三方依法承担的护理、康复及照护费用,长期照护保险基金不予支付。

(三)支付标准。长期照护保险基金支付范围的照护费用不设起付标准,由长期照护保险基金按标准进行定额支付。

1.在机构进行长期照护的,其定额支付标准按照失能等级对应照护费用的70%进行确定。

2.在居家进行长期照护的,其定额支付标准按照失能等级对应照护费用的75%进行确定。

3.长期照护保险参保缴费年限累计达到15年后,累计缴费时间每增加2年,支付标准提高1%。长期照护保险基金支付比例累计不超过100%。长期照护保险制度启动前,参加我市基本医疗保险的实际缴费年限视作长期照护保险缴费年限。

(四)待遇调整。建立长期照护保险待遇动态调整机制,根据参保和失能情况变化实时调整长期照护保险待遇。

1.以住院统筹方式参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员,自愿按照统账结合参保人员个人缴费标准缴费并补足欠费后,享受长期照护保险待遇。

2.因失能情况发生变化,经评定为新的失能等级的,从评定次月起按照新的失能等级享受长期照护保险待遇。治疗康复后不再长期失能、复审后不再符合支付条件或长期失能人员死亡的,不再享受长期照护保险待遇。

五、服务提供与结算

(一)服务机构。具备条件从事长期照护服务的医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构,各类养老服务机构,能够提供居家照护服务的其他服务机构,均可申请成为照护服务机构,与长期照护保险经办机构(以下简称:经办机构)签订服务协议,实行协议管理。

(二)服务提供。长期失能人员根据其自身条件和需要选择照护服务机构,与照护服务机构签订服务协议后由照护服务机构提供服务。支持长期失能人员通过家人、亲戚、邻居等提供照护服务。

(三)结算管理。照护服务机构要建立长期失能人员的健康和服务档案,报经办机构备案并纳入实名制管理。应由长期照护保险基金支付的费用,由经办机构按标准和规定与照护服务机构按月结算。通过家人、亲戚、邻居等提供照护服务的具体结算管理办法由市人社局另行制定。

六、服务经办与管理

(一)基金管理。长期照护保险基金参照基本医疗保险、工伤保险等基金管理制度执行,实行单独管理、专款专用、分账核算。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制,确保基金平衡运行和安全可靠。

(二)资格评定。由市人社局、市民政局、市卫计委等部门牵头成立长期照护保险资格评定委员会,负责制定长期失能人员资格认定、等级评定标准,并委托第三方机构开展认定评定工作。办公室设在市劳动能力鉴定中心。

(三)经办管理。长期照护保险依托我市现行社会保险经办机构进行经办管理,负责基金征收、拨付、待遇审核和日常管理等工作。其中,各级社保经办机构负责基金征收管理工作;各级医保经办机构负责业务经办管理工作,主要包括经办流程、服务标准、管理办法的制定,以及日常经办和管理工作。

(四)委托经办。在确保基金安全和有效监控的前提下,经办机构可将协议管理、费用审核、结算支付、服务管理等部分经办管理业务,通过购买服务方式委托给商业保险或相互健康保险等机构经办管理,积极探索委托第三方参与长期照护保险经办管理的范围、路径和方法。

(五)日常监管。建立运行分析、日常巡查等管理制度,通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段,加大对照护服务机构服务情况的跟踪管理,确保失能人员享受到规范、标准和满意的照护服务。照护服务机构违反服务协议的,应根据协议进行处罚并责令整改,情节严重的应当解除服务协议。

(六)信息系统。依托现有经办管理信息系统,通过新建、改建和增加模块等途径,加强申报审核、经办管理和费用结算等信息系统建设,满足长期照护保险网上申报受理、服务实时监控和费用联网结算的要求。照护服务机构要配备信息管理和结算系统,做好信息实时上传和对服务人员的管理工作。

七、工作要求

(一)做好政策配套。建立稳定可持续的筹资机制,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则做好长期照护保险基金收支预算,合理界定个人、企业、政府责任边界,做到群众负担可承受、财政补助可持续。建立多层次的保障制度体系,做好长期照护保险与养老、医疗、工伤等社会保险,与困难救助、失能补贴、慈善捐助等保障制度的衔接,充分发挥优势互补作用,提高整体保障水平;鼓励商业保险、相互健康保险等机构开发商业补充照护保险产品,满足群众多样化、多层次照护需求。建立完善从业人员培养机制,鼓励职业院校、培训机构、服务企业加大对照护服务人员培养力度,对培训合格并取得了护理员或养老护理员职业资格证书的从业人员,按规定给予培训补贴支持。

(二)加强部门联动。各地各部门要加大对试点工作的支持力度,在组织实施、机构编制、经费投入和人员配置等方面给予积极支持。人社部门要进一步细化试点方案、制定具体措施,牵头做好长期照护保险试点工作;卫生计生部门要配合做好照护服务项目及标准的制定,督促医疗卫生机构为失能人员提供医疗和照护服务;民政、老龄、残联等部门要做好养老服务、失能残疾人等政策配套,为长期照护服务提供政策支持和工作平台;财政部门要加大对长期照护保险的财政投入,做好基金使用管理工作;发改部门要参与支付标准制定,做好照护服务市场价格管理工作;宣传部门要做好长期照护保险政策宣传报道,充分利用各类媒体做好舆情引导;各区(市)县要做好辖区内长期失能人员基础信息管理、待遇申报受理、评定结果公示,以及照护服务机构的服务监管等工作。

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