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成都市城镇职工长期照护保险实施细则

成医保发〔2020〕22号

文章来源:成都市医疗保障局 发布日期:2022-12-23 16:47:44
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成都市医疗保障局

成都市财政局

成都市人力资源和社会保障局

国家税务总局成都市税务局

关于印发《成都市城镇职工长期照护保险实施细则》的通知

成医保发〔2020〕22号

各区(市)县医保局、财政局、人社局、税务局,各有关单位:

为贯彻落实《成都市人民政府关于深化长期照护保险制度试点的实施意见》(成府发〔2020〕16号),切实做好我市城镇职工长期照护保险工作,现将《成都市城镇职工长期照护保险实施细则》印发你们,请结合实际认真贯彻执行。

成都市医疗保障局 成都市财政局

成都市人力资源和社会保障局 国家税务总局成都市税务局

2020年5月20日

成都市城镇职工长期照护保险实施细则

第一章 总则

第一条 为确保《成都市人民政府关于深化长期照护保险制度试点的实施意见》(成府发〔2020〕16号)(以下简称《实施意见》)顺利实施,根据《实施意见》第二十一条规定,制定本实施细则。

第二章 参保缴费

第二条 本市行政区域内下列人员,应当参加长期照护保险:

(一)企业、民办非企业、国家机关、事业单位等城镇职工基本医疗保险单位参保人员;

(二)个体工商户、自由职业者、灵活就业人员等城镇职工基本医疗保险个体参保人员。

按照住院统筹等方式参加城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员自愿参加长期照护保险。已经按照国家工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工不再参加长期照护保险。

第三条 按照统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员通过划转医保统筹基金和个人账户方式筹资;按照住院统筹等方式参加本市城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员,通过划拨医保统筹基金和对应个人账户划拨标准,以个人自愿缴费方式筹资。

第四条 个人账户划转标准:

(一)40岁(含)以下未退休人员个人缴费部分,以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数,按每人每月0.1%的费率从个人账户中划拨;

(二)40岁以上未退休人员,达到法定退休年龄但需继续缴纳城镇职工基本医疗保险费的,个人缴费部分以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数,按每人每月0.2%的费率从个人账户中划拨;

(三)退休人员以城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为基数,按每人每月0.3%的费率从个人账户中划拨。

第五条 统筹基金划转标准:

(一)单位参保人员以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数,按每人每月0.2%的费率从单位为其缴纳的基本医疗保险基金中划拨;

(二)个体参保人员以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数,按每人每月0.2%的费率从其缴纳的基本医疗保险基金中划拨。

第六条 以住院统筹等方式参加城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员,个人缴费标准按统账结合医疗保险参保人员个人账户划拨标准执行。其中退休人员缴费基数按统账结合医疗保险参保人员中退休人员的个人账户划入基数的最低标准执行。

第七条 长期照护保险筹资的财政补助部分,所需资金由市级财政、区(市)县财政共同分担,具体分担标准另行制定。

第八条 参保人员申请长期照护保险待遇时,应已连续参加我市长期照护保险满2年,且累计缴费满15年。累计缴费未满15年的,可按本细则第四条规定对应的个人缴费基数,以每月0.4%的费率一次性补足长期照护保险缴费年限。补足后继续缴费的,按本细则规定申请享受长期照护保险待遇。

第九条 城镇职工基本医疗保险参保人员在享受长期照护保险待遇期间需按照个人缴费标准持续缴费。城镇职工基本医疗保险参保人员欠缴长期照护保险费,4个月(含)以内进行补足的缴费年限可连续计算。

第十条 以下年限视为长期照护保险缴费年限:

(一)本细则实施前,参加本市城镇职工基本医疗保险(含住院统筹等参保人员)的实际缴费年限;

(二)本细则实施后,依法依规通过费用清偿、欠费补缴等一次性缴纳的长期照护保险缴费年限。

第十一条 初次参加本市长期照护保险、中断长期照护保险关系或欠费4个月以上的人员,自参保或重新参保之日起,连续缴费满2年且累计缴费满15年以后,可申请长期照护保险待遇。

第三章 失能评定

第十二条 参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能,经过治疗不能康复,丧失生活自理能力持续6个月以上,可提出失能评定申请,评定通过后按规定享受长期照护保险待遇。

第十三条 失能评定是指丧失生活自理能力程度的等级评定。根据失能程度分为重度失能、中度失能和轻度失能。其中重度失能分为重度失能一级、重度失能二级、重度失能三级3个等级。在国家、省医保部门未颁布失能评定标准前,按照《成都市长期照护保险成人失能综合评估规范》及《成都市长期照护保险失能评估技术规范(失智)》进行评定。

第十四条 市医保局、市人社局、市民政局、市财政局、市卫健委、市市场监管局、市残联等部门共同成立成都市长期照护保险资格评定委员会,评定委员会办公室设在市劳动能力鉴定中心,具体负责:

(一)评定规则的制定、调整与维护;

(二)评定工作流程与管理办法制定;

(三)评估人员与评定专家的管理;

(四)评估工作的检查、督促与指导;

(五)失能评定工作的管理、指导和监督;

(六)其他与失能评定相关的工作。

第十五条 失能评定按照提交申请、受理初审、上门评估、结论公示、异议复评等程序进行。

第十六条 申请待遇的失能人员(或其合法委托人)携带相关申请材料,就近向委托经办机构提出评定申请,也可通过“蓉城照护APP”提出申请。委托经办机构接到申请后应及时进行审核,申请人提供材料不完整或不符合失能评定条件的,应当一次性告知其需要补正的全部材料或不符合失能评定条件的具体原因。

第十七条 委托经办机构根据失能人员提交的资料进行初审,对不能确定是否符合失能等级评定条件的,应组织进行前置调查。

第十八条 申请人有下列情形之一的,不符合失能评定条件:

(一)未参加本市长期照护保险的;

(二)申请待遇时,连续参保缴费未达到2年(含)以上,以及累计缴费未满15年的,或未在城镇职工基本医疗保险待遇享受期内的;

(三)丧失生活自理能力持续不足6个月的;

(四)申报材料不全或提供虚假材料的;

(五)失能人员申请现场评估地点在我市行政区域外的;

(六)距上次评定结论作出未满6个月的;

(七)其他不符合我市长期照护保险失能评定范围的。

第十九条 申请人符合失能评定条件的,委托经办机构应从评估人员库中随机抽取1名评估人员,同时指派1名工作人员组成评估小组,通过审核资料、调阅申请人治疗档案、现场评估等途径采集评估信息,上传至失能评定信息系统。评定结果由失能评定信息系统根据评定规则自动生成。

第二十条 评估人员应客观、公正采集评估信息。评估人员开展评估信息采集工作时,陪同工作人员应做好评估信息采集全过程监督和评定情况记录,以及相关材料的归档管理等工作。

评估人员与评定对象有亲属或利害关系的,应主动申请回避。

第二十一条 申请人经评定符合长期照护保险待遇享受条件的,评定结论应在申请人所在社区等一定范围内公示,接受社会监督。公示时间不少于7天,公示无异议后由委托经办机构在公示结束后10个工作日内送达申请人或其合法委托人。

第二十二条 申请人对评定结论有异议的,可在评定结论送达后5个工作日内,就近向委托经办机构提出复评申请。委托经办机构应及时从评定专家库中抽取评定专家,组成评定专家组对申请人进行复评,复评结论为最终结论。

第二十三条 申请人在上次评定结论作出满6个月后,根据失能情况变化重新提出失能评定申请。委托经办机构应及时受理并组织评估,评估流程、评定规则、时限等要求与初次申请时一致。

第二十四条 资格评定委员会通过举报投诉、随机抽查等方式,对享受长期照护保险待遇的失能人员进行调查回访及动态评估。经核查发现失能等级发生变化或不符合长期照护保险支付条件的,应当及时告知委托经办机构调整或终止其长期照护保险待遇。

第四章 服务供给

第二十五条 本市范围内各类有资质的医疗、养老等照护服务机构,以及愿意提供规范化照护服务的个体服务人员均可为失能人员提供长期照护服务。具体包括:

(一)照护服务机构提供的机构照护服务;

(二)照护服务机构按照约定的服务内容、服务标准与频次等提供的居家上门照护服务;

(三)经规范化培训合格的个体服务人员提供的居家照护服务。

第二十六条 照护服务机构应具备以下基本条件:

(一)依法成立,具有独立法人资格;

(二)各项管理制度健全、业务管理规范;

(三)服务场所、服务设施、设备器材、机构设置、人力资源能够保证照护服务业务的正常开展;

(四)信息系统能够满足长期照护保险日常管理和费用结算的需要;

(五)照护人员经过培训,能够提供专业照护服务。

第二十七条 照护服务机构可自愿申请成为协议照护机构。通过与委托经办机构签订服务协议,明确权利义务,约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。

第二十八条 失能人员(或其合法委托人)可根据需要选择协议照护机构。协议照护机构应建立失能人员健康与服务档案,报经办机构备案后纳入实名制管理。

第二十九条 失能人员可选择经规范化培训合格的个体服务人员提供居家照护服务。个体服务人员应接受委托经办机构的培训指导、监督与管理。失能人员健康和服务档案,由委托经办机构负责建立并纳入实名制管理。

第三十条 委托经办机构应对提供居家照护的个体服务人员进行规范、统一的培训。协议照护机构应加强对所在机构照护服务人员的专业技能培训。

第五章 待遇支付

第三十一条 经失能评定符合长期照护保险支付条件的失能人员,从评定结论下达的次月起享受长期照护保险待遇,支付标准根据失能等级进行确定。

第三十二条 经评定符合长期照护保险待遇支付条件的失能人员,可根据其照护服务需求等,选择以下照护服务方式:

(一)机构照护;

(二)机构提供的居家上门照护;

(三)居家照护。

第三十三条 经评定符合长期照护保险待遇支付条件的失能人员,选择由协议照护机构提供机构照护,协议照护机构提供居家上门照护,或由经规范化培训合格的个体服务人员提供居家照护的,长期照护保险基金按失能等级进行支付。具体的支付方式及标准另行制定。

第三十四条 经评定符合长期照护保险待遇支付条件的失能人员,选择由未经规范化培训合格的人员提供居家照护的,其基础照护待遇,长期照护保险基金以失能等级对应待遇标准80%的比例支付。

第三十五条 失能人员失能情况发生变化,经评定为新的失能等级的,从评定结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期照护保险待遇;接受长期照护的服务方式发生变更的,从变更的次月起按照新的服务方式对应的支付标准支付待遇。

第三十六条 参保人员发生应由第三方依法承担的护理、康复及照护费用,以及按照其他政策已享受护理补贴的照护费用,长期照护保险基金不予支付。第三方不支付或者无法确定第三方,且参保人员经评定达到待遇享受条件的,按照《实施意见》规定享受长期照护保险待遇。医保经办机构有权向第三方追偿。

第六章 经办管理

第三十七条 各级社会保险经办机构负责城镇职工长期照护保险的参保登记管理,城镇职工基本医疗保险征收机构负责长期照护保险基金征收、划转工作。

第三十八条 市医保经办机构负责全市长期照护保险经办管理工作,具体负责:

(一)经办流程、服务标准与经办管理办法的制定;

(二)委托经办机构的招标、监督与管理;

(三)协议照护机构准入、考核管理办法的制定;

(四)长期照护服务的日常监管;

(五)长期照护保险费用的审核、结算;

(六)委托经办业务培训、指导、监督、考核;

(七)个体服务人员的培训、监督;

(八)接受企业、单位与个人慈善捐助;

(九)其他经办管理工作。

第三十九条 市医保经办机构可通过公开招标方式,将部分经办业务委托给商业保险公司等机构,具体包括:

(一)长期照护保险政策宣传与咨询;

(二)照护服务机构协议管理;

(三)失能评定相关工作;

(四)长期失能人员待遇与服务提供方式的确定;

(五)长期失能人员的实名制管理;

(六)个体服务人员的培训、监督;

(七)长期照护服务质量监管;

(八)长期照护保险费用初审、结算与支付;

(九)其他需要委托经办的业务。

第四十条 区(市)县医保经办机构负责本辖区内长期照护保险经办管理工作,具体负责:

(一)长期照护保险政策宣传和咨询工作;

(二)评估人员管理;

(三)失能评定的日常监管;

(四)委托经办机构的监督管理;

(五)协议照护机构的监督管理;

(六)照护服务人员的培训、监督和管理;

(七)失能人员照护服务情况日常监管。

第四十条 投标的商业保险公司等机构应当依法成立并具有在本市开展业务的资质。同一商业保险(集团)公司投标参与长期照护保险经办业务的子公司不得超过一家。

第四十一条 中标的委托经办机构分片区承办,根据中标顺序依次确定承办片区。

第四十二条 市医保事务中心、市医保信息中心负责按照网上申报受理、服务实时监控与费用联网结算的要求,结合长期照护保险信息系统建设规范,建设、管理与维护全市长期照护保险信息管理系统。委托经办机构与协议照护机构可在长期照护保险信息管理系统基础上开发个性化管理与服务的信息系统。开发的信息系统,医保经办机构具有使用权,系统采集的与参保人员相关数据归市医保经办机构保管。

第七章 考核、结算与监督

第四十三条 应由长期照护保险支付的费用,由委托经办机构根据考核情况按月与协议照护机构或个体服务人员结算。

第四十四条 委托经办机构应建立质量评价机制、运行分析等管理制度,通过疑点数据稽核、随机抽查等手段,加大对照护服务情况的跟踪管理。

第四十五条 市医保经办机构应建立对委托经办机构的考核考评和服务费用结算机制,作为经办服务费的依据,具体包括:

(一)经办服务工作情况;

(二)失能评定工作情况;

(三)照护服务质量监督检查情况;

(四)其他需要考核的内容。

第四十六条 市医保经办机构按季度将长期照护保险基金划拨给委托经办机构,用于支付待遇和失能评定费用,同时预留10%的基金作为风险准备金。在年度基金结余范围内,市医保经办机构根据投标报价及年度考核情况,确定经办服务费用。具体办法由市医保经办机构另行制定。

第四十七条 各级医保经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制,确保基金平稳运行和安全可靠。

第四十八条 医保经办机构、社会保险经办机构、社会保险费征收机构、委托经办机构、协议照护机构、评估机构、培训机构、经办工作人员、参保人员、照护服务人员等违反法律、法规以及长期照护保险政策和管理规定的,按《中华人民共和国社会保险法》和《成都市查处骗取社会保险基金规定》(市政府180号令)等相关规定处理。

第八章 附则

第四十九条 市医疗保障行政部门可根据试点情况,会同相关部门对本细则内容进行调整。

第五十条 本细则与《实施意见》同时施行,本市过去制定的有关城镇职工长期照护保险政策与本实施细则不一致的,以本细则为准。

第五十一条 本细则实施过程中的具体问题由市医疗保障行政部门负责解释。

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