次网友评论： 0 条申办机构全称：__________________________________
申请内容：
医疗保险：□普通门诊、□门诊特定病种及门诊慢性病种、□家庭病床、□住院、□专科门诊（仅限刷社会保障卡）；
生育保险：□生育保险产前检查、□生育保险住院。
联系人：__________________联系电话：____________________
电子邮箱：__________________________________
申办日期：_______年_______月_______日
序号 | 材料名称 | 份数 | 必选 | 接收份数 | 备注 |
1 | 佛山市医疗生育保险定点医疗机构资格申请表 | 1 | √ | ||
2 | 执业医师登记表 | 1 | √ | ||
3 | 工作人员花名册 | 1 | √ | ||
4 | 医疗机构执业许可证正、副本（复印件） | 1 | √ | 正式营业6个月以上 核对原件 | |
5 | 诊疗科目核定表（复印件） | 1 | 核对原件 | ||
6 | 组织机构代码证副本（复印件） | 1 | √ | 核对原件 | |
7 | 法定代表人证书（复印件） | 1 | √ | 核对原件 | |
8 | 法定代表人身份证（复印件） | 1 | √ | 核对原件 | |
9 | 营业执照 | 1 | 营利性医疗机构需提交 | ||
10 | 税务登记证 | 1 | 营利性医疗机构需提交 | ||
11 | 母婴保健技术服务执业许可证正、副本（复印件） | 1 | 申请生育保险定点医疗机构需提交 核对原件 | ||
12 | 医院等级评审文件及核定床位数相关证明材料（复印件） | 1 | 申请开展住院业务时提供 核对原件 | ||
13 | 医疗卫生机构年报表（复印件） | 1 | √ | 核对原件 | |
14 | 单位人员参保证明 | 1 | 核对原件 | ||
15 | 医疗服务场所产权或租赁合同相关资料 | 1 | √ | ||
16 | 《医师执业证书》或《乡村医师执业证书》（复印件） | 1 | 符合条件的村卫生站申请需提交 核对原件 | ||
17 | 授权委托书及受托人身份证（复印件） | 1 | 非法人办理申请时提供核对原件 | ||
18 | 其他 |
申办人须对所提供的全部材料的真实性负责，并承担相应的法律责任。
抄录粗体字部分：__________________________________
申办人：申办日期：
收件人：日期：经办机构盖章：
说明：1、提交以上材料的复印件须加盖申请资格的医疗机构公章。
2、以上证照正在办理中未有原件或所提供资料不齐全的，暂不接受申办申请并退回相关资料，待补齐资料再按规定办理。
3、本材料清单一式两份，一份由社保经办机构存档，一份交申请人。
表格下载：佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构申办提交材料清单
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