临汾市长期护理保险定点服务机构管理办法

文章来源：养老信息网发布日期：2018-01-15 21:37:05

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第一条为加强和规范我市失能人员长期护理保险定点服务机构的管理和服务，根据《临汾市人民政府办公厅关于建立长期护理保险制度的指导意见》(临政发[2017]11号)和国、省市有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称长期护理保险定点服务机构，是指经过我市长期护理保险经办机构确定并与之签订服务协议，为参加长期护理保险的长期失能人员提供日常照料和与日常照料相关的医疗护理的二级及以上医疗机构、护理服务机构、养老机构等。

第三条申请定点的医疗机构应当取得卫生计生、民政、工商等部门相关证照(军队医疗机构除取得主管部门证照外,还应持有军队相关部门批准的对外有偿服务的相关证件);财务管理制度健全规范,使用会计电算化,设置会计岗位,配备具备会计上岗资质的专(兼)职会计人员;药品管理制度健全规范,使用药品管理系统软件。

经民政等部门批准设立，取得相关资质手续的养老或护理机构，在资质手续有效期内，可根据长期护理保险服务的需求和能力及护理服务机构自身服务能力，自愿向所在地长期护理经办机构提出申请签订服务协议，且如实提供服务范围、服务能力、服务质量、服务特色、价格收费标准及长护经办机构要求的其它材料，并配合做好评估工作。经办机构采取定期、集中的方式受理签约申请，以便于工作有序开展。

第四条申请长期护理保险的定点服务机构应具备以下条件：

(一)医院专护服务

1.二级及以上综合医院。

2.设置医疗专护病区,专护床位数不少于20张。

3.至少配备2名承担专护业务的执业医师,其中,副主任医师及以上职称的至少1名。初级职称及以上的执业医师与床位数配备比例不低于1∶10。专护床位数超过60张的,副主任医师或以上职称执业医师与床位数配备比例不低于1∶30。

4.至少配备2名承担专护业务的执业护士,执业护士与床位数配备比例不低于1∶10。

5.专护病房医护人员不得兼任其他病房、家护、院护等工作。

(二)护理机构护理

1、养老(护理)机构应持有《养老机构设立许可证》、《社会福利机构设置批准证书》，属于社会力量兴办非营利性，还应持有《民办非企业单位登记证书》;属政府出资兴办非营利性的，还应持有《事业单位法人登记证书》;属于营利性的，还应持有《法人登记证书》;

2、遵守国家法律法规和行政部门的规章制度;

3、严格执行省、市物价部门规定的价格政策;

4、严格执行临汾市长期护理保险制度的有关政策规定，接受各级人力资源和社会保障行政部门的监督检查，认真履行与长期护理经办机构签订的协议;

5、业务用房建筑面积不少于500平方米,设置专门院护区域,医护型床位数不少于20张。

6、至少配备2名承担院护业务的执业医师,其中至少1名具有主治医师或以上职称。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科。执业医师与床位数配备比例不低于1∶40。

7、至少配备1名承担院护业务的主管护师或以上职称的执业护士。护理人员与床位数配比不低于1∶4,其中护士与床位数配备比例不低于1∶10。

8、建立健全与长期护理保险制度相适应的内部管理制度，配有必要的专(兼)职管理人员，并建立与长期护理保险经办机构网络系统相匹配的计算机管理系统。

第五条申请定点的养老或护理机构应向长期护理保险

经办机构提供以下材料：

(一)《临汾市长期护理保险定点服务机构申请表》(可登陆“临汾市人力资源和社会保障局”网站下载);

(二)申请承担院护业务的养老服务机构,需提供民政部门颁发的《养老服务机构执业证》或业务范围包括养老服务内容的民办非企业单位登记证书原件及复印件;

(三)营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件,非营利性医疗机构提供《事业单位法定代表人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本及复印件;

(四)医护人员的执业证书、资格证书、职称证书原件及复印件。经过全科医生转岗培训、规范化培训的,应同时提供《全科医师岗位培训合格证书》;

(五)医疗机构取得医保相关业务资质的证书或相关材料原件及复印件;

(六)业务用房产权证明和(或)租赁合同原件及复印件;

(七)会计人员从业资格证书原件及复印件,经会计电算化软件系统导出的会计科目余额表,银行结算账户开户信息资料,记账公司(会计师事务所)相关资质等证明材料;

(八)药品管理制度及使用药品管理系统软件相关证明材料;

(九)医疗机构及其职工缴纳社会保险的证明材料。申请承担家护、社区巡护业务的医疗机构应同时提交《临汾市长期护理保险家护、巡护定点护理服务机构综合评定项目和评分标准表》。

(十)长期护理保险经办机构规定的其他资料。

第六条护理或养老机构有下列情形之一的, 医疗保险经办机构不予受理定点申请:

(一)不符合本办法第四条规定条件的;

(二)解除服务协议未满2年或解除服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的;

(三)采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点,被查实未满2年的;

(四)有违规违法行为,有关部门正在进行调查或作出行政处罚未满2年的;

(五)近2年内发生重大、特大医疗或服务质量安全事件或药品质量安全事件的;

(六)聘请对本条(二)、(三)、(四)、(五)项情形负有直接责任的人员担任法定代表人或单位负责人的;

(七)医疗机构及其职工未按规定参加社会保险、未及时足额缴纳社会保险费的;

(八)不符合医疗医疗保险政策规定的其他情形的

第七条医疗保险经办机构按照下列流程核准护理保险定点服务机构:

(一)受理。每季度首月前10个工作日, 医疗保险经办机构按职责划分,集中受理社区定点护理机构申请材料。

对申请材料齐全的, 医疗保险经办机构应当场出具回执;材料不齐或者不符合要求的,应当场一次性书面告知申请人需补正的材料。

(二)核定。医疗保险经办机构对养老(护理)机构的资质、人员、房屋、财务管理、药品管理等情况进行核实。核实采取书面核实、实地核实、网络核实等方式。

(三)评估。医疗保险经办机构根据核实情况分类确定:符合机构护理、家护、社区巡护申请条件的养老(护理)机构,直接纳入公示范围。

医疗保险经办机构建立评估专家库。根据工作需要随机抽取专家参与评估工作。

(四)公示。医疗对纳入公示范围的养老(护理)机构,社会保险经办机构通过“人力资源和社会保障局网站”进行公示,公示期为7个工作日,接受社会监督。

(五)签约。对经公示无异议的养老(护理)机构,签订《临汾市长期护理保险定点服务机构护理服务协议书》。服务协议文本由市医疗保险经办机构另行制定。

(六)公布。医疗保险经办机构将签约的定点服务机构名单及服务协议报市人力资源社会保障行政部门备案后,及时向社会公布护理保险定点服务机构名单。

医疗保险经办机构自受理阶段结束之日起40个工作日内完成核定、评估、公示、签约、公布等工作。

第八条长期护理保险经办机构受理申请后，要对申请长期护理保险的定点机构进行资格评估，与符合要求的机构进行签约，并鼓励长期护理保险定点服务机构在质量、价格、费用等方面进行竞争。护理保险经办机构对护理保险定点服务机构实行协议管理。

第九条长期护理保险定点服务机构的分设、协作机构应单独或重新申请定点资格。未申请的和申请未通过的，均不得使用临汾市长期护理保险信息网络系统。

第十条护理保险定点服务机构名称、法定代表人(负责人)、所有制性质、地址等发生变化时,应在卫生计生、民政或工商行政管理等部门办理变更手续后20个工作日内,携带以上部门出具的变更证明材料原件及复印件到社会保险经办机构办理变更手续。社会保险经办机构将视情况对进行现场核实,对变更后不符合本办法规定条件的,社会保险经办机构应与其解除服务协议。

第十一条长期护理保险定点服务机构对参保失能人员的护理费用要单独建账，并向失能人员提供审核医疗费用所需的全部护理资料及帐目清单。

第十二条市人力资源社会保障行政部门和各级长期护理保险经办机构负责对全市长期护理定点服务机构的监督、检查和处理。

社会保险经办机构应加强对社区定点医疗机构执行社会保险政策法规、履行服务协议情况的日常监督检查,建立考核管理、信用等级评审、信息披露等制度,加强费用审核及违规稽核,拓宽监督途径,创新监管方式,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并严肃查处。

第十三条定点护理服务机构发生以下行为之一的，终止服务协议：

(一) 不向参保失能人员提供费用和项目收费清单、变相增加失能人员个人经济负担的;

(二)擅自暂停或者终止长期护理保险服务的;

(三)歧视、侮辱、虐待或遗弃失能人员以及其他侵犯失能人员合法权益行为的。

第十四条长期护理保险定点服务机构发生下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，从违约金中扣除二倍以上五倍以下金额;情节严重的，终止服务协议，涉嫌犯罪的，移交公安机关：

(一) 未核验参保人员身份，造成被他人冒名顶替的，或将不符合享受长期护理保险标准的人员纳入补偿范围的;

(二) 发生重复、分解、超范围收取护理项目行为导致增加费用的;

(三) 采取将长期护理保险支付范围外的项目串换为长期护理保险政策范围内费用、伪造护理项目记录档案等手段骗取长期护理保险基金的;

(四) 采取变相涨价等方式套取长期保险基金的;