湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表（二）

姓名

性别

年龄

参保档次

□一档

□二档

所属县（市）

        县（市）区          镇（街道）

申请人

联系电话

身份证号码

病历所属

医院

就诊定点

医院

病历

住院号

申请病种

名称

□慢性肾衰竭（透析治疗）

□器官移植术后抗排异治疗   

□恶性肿瘤放、化疗治疗                                         打“√”

申请资料

□住院病历            □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）

□实验室检查单        □特殊检查单                             打“√”

社保局初审意见

签名：              年   月   日      签名：                年   月   日

社保局复审

意见

签名：              年   月   日      签名：                年   月   日

社保局分

管局长审

批意见

签名：              年   月   日      签名：                年   月   日