湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表（一）

姓名

性别

年龄

参保档次

□一档

□二档

所属县（市）

        县（市）区          镇（街道）

申请人

联系电话

身份证号码

病历所属

医院

就诊定点医院

病历

住院号

申请病种

名称

□高血压病(Ⅱ期)   □冠心病   □慢性心功能不全Ⅱ级以上 □肝硬化（失代偿期）

□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）   □中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

□血友病   □类风湿关节炎   □糖尿病  □再生障碍性贫血   □中风后遗症

□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）   □系统性红斑狼疮   □肺结核

□精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病

□帕金森综合症  □甲状腺机能亢进放射性治疗  □泌尿系统结石（体外碎石手术）

          打“√”

申请资料

□住院病历            □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）

□实验室检查单        □特殊检查单                              打“√”

临床医师鉴定意见

签名：              年   月   日      签名：                  年   月   日

医院审核意见

盖章：

         年   月   日

社保局专家库专家审核意见

签名：              年   月   日      签名：                  年   月   日

社保局复核

意见

医生签名：           年   月   日     医生签名：              年   月   日

科长签名：           年   月   日