包头市：市医保局城镇职工医疗保险经办业务权限下放旗县区

为了方便白云区参保职工就近享受“一站式”医疗保险服务，精简业务经办流程，减少往返办事的路途奔波，按照包医保【2016】28号文件精神，将参保城镇职工医疗费用审核报销及支付、门诊报销病备案变更、外埠就医备案变更等业务权限下放到外五旗县区医疗保险经办部门。

白云区的参保职工注意！具体下放业务如下：

一、参保职工范围

白云区参加城镇医疗保险的职工。

二、登记备案

1.在包头市内因病需住院治疗的，就诊医院明确告知患者3日之内（节假日顺延）进行入院登记备案（包头市医疗保险住院登记系统），否则发生的住院医疗费用不予报销；就诊医院未明确告知和未签署告知书的，住院医疗费用实际报销部分由就诊医院承担。

2.参保职工因病需转诊自治区内三级以上定点医院住院治疗的，可直接住院治疗不需办理转诊、备案手续。也可在包头市异地就医平台办理异地就医备案登记后，直接在自治区范围内异地就医定点医院就医，直接结算。

3.参保职工在异地因紧急抢救发生的住院医疗费用，我区医保经办部门将报销资料收集齐全，组织专业人员根据参保人员实际就医情况出具《异地急诊核查报告》，确属政策报销范围内的急诊，按规定办理报销手续，《异地急诊核查报告》与报销资料作为支付凭证一并留存。

4. 参保人员发生无第三方责任意外伤害（死亡）的住院医疗费用，须在入院3个工作日内拨打0472-6169515电话备案登记，逾期备案或未备案的不予报销。

三、外埠就医（异地安置）

1.长期在异地居住（不含港、澳、台地区及境外）一年以上的参保人员，于每年9月1日—12月31日，持包头市城镇职工基本医疗保险诊疗手册或二代社保卡到我区医疗保险经办部门领取《包头市城镇职工医疗保险外埠定点医疗机构备案表》。

2.领取《外埠就医备案表》后，自愿选择三所居住地医保定点医院，建议至少选择一所三级甲等医院，并由居住地医疗保险经办机构审核盖章。

3.将参保人员身份证复印件、诊疗手册或二代社保卡、外埠就医备案表（一式三份）、相关异地居住证明材料于每年9月1日—12月31日交到我区医疗保险经办部门备案。

4.备案通过后从次年1月1日起享受外埠就医待遇，同时取消本地医保待遇。

5.因病情需要转院治疗的，需遵循备案地综合医疗机构转专科医疗机构、低等级医疗机构转高等级医疗机构的原则；从备案的最高级医疗机构转往备案地之外的，仅限北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医院住院就医。同时，到我市三级以上定点医疗机构办理转院备案，备案后方可转院治疗。

6.办理外埠就医满一年以上的参保人员，于每年9月1日—12月31日，持《外埠就医备案表》（一式二份）到我区医疗保险经办部门办理外埠就医变更手续，次年1月1日起生效。

7.办理外埠就医满一年以上的参保人员，可随时持《外埠就医备案表》（一式二份）到我区医疗保险经办部门办理外埠就医终止手续，外埠就医终止后次日即可享受本地医疗待遇，同时取消外埠医疗待遇。

四、审核报销

（一）报销范围

城镇职工外埠就医（异地安置）、因故不能在包头市内定点医疗机构即时结算的医疗费用及其他符合我市医保政策报销范围的医疗费用审核报销支付、异地门诊冲减ic卡金额、死亡消减ic金额等业务。

（二）报销需提供资料

1.包头市城镇职工基本医疗保险诊疗手册或二代社保卡复印件；

2.住院收据（发票）原件（异地住院收据还需提供发票复印件并填写《参保人员在院情况表》）；

3.门诊医疗费用结算收据（发票）原件，市内或转外就医的参保人员住院前一周之内（七个自然日）的门诊费用可以报销；

4.费用明细汇总清单；

5.诊断证明书原件（加盖医院审核章）；

6.病历复印件；

7.有手术项目者需核对本人，如行动不便的，需提供本人近期4寸照片一张（含面部和刀口）；

8.已办理转院手续的参保人员，需提供《转院备案表》原件；

9.已办理外埠就医（异地安置）参保人员，需提供《外埠定点医疗机构备案表》原件；

10.无第三方责任意外伤害（死亡）的，需提供《包头市城镇职工（居民）大病补充医疗保险无第三方责任意外伤害（死亡）认定书》；

11.办理死亡参保人员门诊抢救费用报销的，需提供医院出具的死亡证明原件及火化证复印件。

五、异地住院发票核查

我区医疗保险经办部门收集异地报销资料时，经办人员须认真核对异地住院发票复印件与原件是否相符，核对无误后，经办人在复印件上签字或盖章确认，并要求参保人员真实填写《参保人员在院情况表》，我区医疗保险经办部门对异地住院发票进行真伪核查。

六、报销结算时间

（一）受理报销结算时间按照每个工作日办理，每月10日之前提交报销手续的，当月18日办理支付报销结算；每月10日之后提交报销手续的，次月18日办理支付报销结算。

（二）报销有效时限为：从参保患者出院结算日期算起，有效期为一年，必须到参保所属旗县区办理报销事宜，超出一年逾期不能享受相关待遇，发生医疗费用的由个人承担。

咨询电话：8518753。 （李诗）