关于印发《桐乡市深化养老机构医养融合发展实施方案》的通知

各镇（街道）社会事务服务办公室：

根据省、市关于失能失智老年人“医康养护助”融合改革的相关要求，现将《桐乡市深化养老机构医养融合发展实施方案》印发给你们，请遵照执行。

桐乡市民政局 桐乡市卫生健康局

桐乡市医疗保障局

2026年7月21日

桐乡市深化养老机构医养融合发展的实施方案

为深入贯彻落实失能失智老年人“医康养护助”融合改革的决策部署，切实破解我市养老机构老年人“看病难、就医繁、配药远”等痛点堵点问题，实现机构老年人基础诊疗“不出院”、急重症转诊“零延迟”、医疗费用结算“少跑腿”，形成规范、长效的机构医养融合发展体系，特制定本方案。

一、主要任务

近年来，我市立足老龄化实际因地制宜，探索形成了“养老机构同设护理院”“医疗机构内设医养结合专区”“养老院与医院毗邻建设”“养老院与医院合建”以及“养老院与卫生院签约”5种医养结合模式，医养融合硬件基础较为扎实。在此基础上，根据各类养老机构现有的医疗资质、空间布局与法人属性，匹配相应的医疗和医保资源，分层分类建立健全高效衔接的阶梯式机构就医路径。

（一）优化“院内一体”机构医疗连续性

针对实行同一法定代表人管理的“院内一体”机构，包括“养老机构同设护理院”和“医疗机构内设医养结合专区”两种情形。一是完善院内医养转换流转手续。建立同一法人主体下的快捷转介机制。当入住老年人病情变化达到医疗收治指征，或医疗康复期满转回普通照料时，由机构内部指定专人（代办员）负责病历资料交接与系统登记手续的帮办代办。在符合医疗规定的前提下，尽量减少老年人跨楼层、跨区域的物理空间搬腾，免除家属反复办理出入院手续的繁琐，保障医疗救治与日常照料的平稳过渡。二是组建内部医养一体化复合型照护团队。充分发挥单一法人主体在人事与资源调配上的集成优势，打破养老护理与医疗护理的人员条线壁垒。组建由院内执业医师、责任护士、康复治疗师和养老护理员共同组成的复合型照护团队，推行医护人员常态化驻点养老区和“多学科联合查房”机制，将专业的慢病管理、康复指导直接融入日常照料中，全面提升床边医疗支撑能力。

（二）深化“毗邻合建”机构双向协同

针对实行独立法人主体管理，但医疗机构与养老机构毗邻建设，或两个主体同处一个大院（院区）内的机构。一是建立双向转诊绿色通道。养老机构与同院区或毗邻的医疗机构需签订深度医养协作协议，分别指定专职“医养联络员”。遇老年人突发急症时，启动急救直通机制，免除常规的门诊排队与挂号程序，直接通过专用通道完成就诊，实现“先抢救治疗、后补办手续、统一结算”。二是落实常态化巡诊与信息互认。推动院区内或毗邻的医疗资源深度互融。由医疗机构定期选派全科或专科业务骨干，常态化下沉养老机构开展跨院（区）查房、慢病联合会诊与健康干预。同时，建立常态化健康信息线下交接与互认机制，由养老机构规范做好在院老年人日常生命体征监测与照护记录，形成清晰的纸质或基础电子健康台账，供下沉巡诊医生查阅参考，实现诊疗指导有据可依。

（三）拓展常规养老机构上门医疗服务

针对暂无内设医疗机构，且不具备同院区或毗邻医疗条件的常规养老机构。一是推行上门巡诊与移动医保结算。协同卫健、医保部门，依托基层医疗卫生机构组建移动巡诊队伍。家庭医生携带包含基础体检设备的“服务背包”及“医保移动支付手持设备”，每月进机构开展集中巡诊。对需开具常规慢病用药的老年人，医生现场开方，并指导老年人（或代办人）通过手持设备进行人脸识别或刷社保卡，当场完成医保门诊统筹的实时报销与结算，实现“诊疗+支付”就地闭环。二是推行线上问诊与远程医疗对接。为有效填补非巡诊期间的医疗空白，指导常规养老机构接入“桐乡家医有约”等线上问诊资源。日常照护中，由护理员协助老年人随时连线专属家庭医生，在线获取专业诊疗意见与用药指导。遇突发急症时，直接通过线上模块发起申请，快速衔接上级医院医疗资源，启动绿色转诊通道，保障在院老年人日常就医全天候不断档。

二、职责分工

（一）市民政局：负责牵头抓总和统筹协调工作。负责养老机构的行业监管与日常运营指导，督促并指导各类养老机构根据自身法人资质与空间布局条件，主动对接相关医疗资源，落实院内代办服务、远程问诊点位建设、联合查房配合等基础工作。

（二）市卫生健康局：统筹调配基层医疗卫生资源，组织家庭医生团队常态化开展上门巡诊、慢病管理与开方送药服务，负责推进“桐乡家医有约”综合服务平台建设优化与应用支持，指导并监督毗邻、同院区或内设的医疗机构落实绿色通道、院内查房及复合照护团队建设。

（三）市医疗保障局：指导定点医疗机构规范开展床边医保结算服务，畅通基本医保、长护险的即时结算渠道，加强对医保基金及长护险资金使用的监督管理。

三、实施步骤

（一）准备部署阶段（2026年7月中旬前）。组建工作专班，全面摸排全市养老机构的医疗硬件资质、法人主体属性、周边医疗资源分布及在院老年人的健康状况与高频就医需求。分类制定各机构的医养协作结对名单与行动计划。

（二）推进落实阶段（2026年7月—11月）。按照分类就医保障路径，指导各养老机构完成转诊流程优化与绿色通道协议签订。全面开展家庭医生上门巡诊业务，完成医保移动支付手持设备的投放、调试与人员培训，实现机构内床边诊疗与医保结算常态化运行。

（三）评估长效阶段（2026年12月底前）。定期梳理各养老机构医养结合落实情况，开展就医便捷度与老年人及家属满意度评估。完善民政、卫健、医保联合监管机制，梳理排解运行中的堵点，将有效做法固化为长效制度体系。

四、保障措施

建立由民政部门牵头，卫健、医保等有关部门协同的联席会议制度，定期研究解决医疗资源下沉、转诊通道设置、医保结算对接等关键问题，打破部门条线壁垒，形成医养融合工作合力。

加强对智慧医疗模块、移动终端及日常运维的资金保障。落实上门巡诊补助、医保移动支付设备配备及药品直配网络建设所需的必要经费，确保各项任务落地落实。将分类就医保障机制落实情况、绿色通道畅通率及上门诊疗覆盖率纳入养老机构日常运营补贴考核及等级评定体系，同时作为医疗卫生机构绩效评价的重要参考。严厉查处虚假巡诊、套刷医保基金等行为，确保惠老医疗服务规范、安全、有序运行。