秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则

文章来源：秦皇岛市人力资源和社会保障局发布日期：2015-01-06 15:03:18

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　　第一章总则

　　第一条为了推进我市城镇居民基本医疗保险制度建设，做好城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，根据秦皇岛市人民政府办公厅《关于印发<秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇职工生育保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法>》(秦政〔2014〕71号)等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条具有我市城镇户口未参加城镇职工基本医疗保险的居民;非本市城镇户口但常年在本市城镇就学的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)、入托的学龄前儿童(以下统称普通居民);驻我市的各类全日制普通高等学校、科研院所(以下统称高校)中，接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生(以下统称大学生)参加我市城镇居民医疗保险按照本细则执行。

　　第三条参加城镇居民基本医疗保险的人员,不得同时参加其他医疗保险，重复享受待遇。

　　第四条 2015年1月1日起建立调剂金制度，全面实现城镇居民基本医疗保险市级统筹，达到统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程和统一信息系统的目标。

　　第五条城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府资助相结合，不建立个人账户，重点解决住院和门诊大病等医疗费支出。

　　第二章参保登记和缴费

　　第一节参保登记

　　第六条在校大学生由所在学校统一组织办理参保登记。

　　第七条普通居民以个人为单位到户籍所在地医疗保险经办机构办理参保登记。居民办理参保登记时须提供以下材料：

　　(一)参保人身份证的原件和复印件;

　　(二)户口簿首页、本人页的原件和复印件;

　　(三)低保人员须提供民政部门核发的《秦皇岛市城市居民最低生活保障金领取证》(以下简称低保证)的原件和复印件;

　　(四)重度残疾人员(残疾等级限一、二级)，须提供市残联核发的《残疾人证》的原件和复印件;

　　(五)外地户口的中小学阶段学生或在本市入托的学龄前儿童须另外提供本市学校出具的学校证明或幼儿园出具的入托证明。

　　(六)以个人方式参保的18岁以上中小学生，于每年12月10日前由学校开具在校证明，到医疗保险经办机构办理登记。

　　第八条复转军人须提供复转相关证明、身份证、户口簿的原件和复印件，在复转后的90日内办理参保和缴费，从缴费次月起享受医疗保险待遇;超出90日的，按照普通居民参保政策执行。

　　第九条新生儿参保须携带户口簿原件和复印件，自出生之日起90日内办理参保缴费，从出生之日起享受医疗保险待遇;超出90日的，按照普通居民参保政策执行。

　　第十条居民出生日期以身份证为准，参保年龄按缴费年度计算，未领取身份证的以户口簿登记为准。

　　第十一条各医疗保险经办机构应按规定严格审核申请人提供的参保材料，对符合条件的予以登记。

　　第十二条普通居民转为低保、重残人员续保的，于每年12月10日前携带身份证原件和低保证或残疾证的原件、复印件到户籍所在地的医疗保险经办机构做变更手续;低保、重残人员转为普通居民缴费的，于每年12月10日前持身份证或社会保障卡到户籍所在地的医疗保险经办机构做变更手续。

　　第十三条居民因参加其他医疗保险、参军、转入外省市求学、户籍迁出、死亡等情况或个人主观不参加城镇居民基本医疗保险的，应携带身份证(死亡证明)、社会保障卡(社会保障卡与医保IC卡完成切换前，医保IC卡继续使用)等，于每年12月10日前办理终止参保手续。

　　第二节参保缴费

　　第十四条本市在校大学生的医疗保险费, 于每年10月15日前按学制一次性预缴其在校期间的全部医疗保险费，由所在学校代收后到指定银行网点缴纳，后期调整缴费标准时不再补缴。

　　第十五条普通居民医疗保险费按自然年度预缴。每年10月8日至12月20日为办理居民参保登记和缴纳下一年度医疗保险费的时间，逾期不予办理。普通居民可采用银行网点和社会保障卡代扣等方式缴费。采用银行网点缴费方式的普通居民，持户口簿、身份证、社会保障卡中任意一种证件在征缴期内到指定的银行网点缴纳医疗保险费;采用社会保障卡代扣方式缴费的居民，须与银行签订《代缴合同》，于每年12月10日前将医疗保险费足额存入社保卡银行帐户。

　　第十六条低保人员持户口簿、社会保障卡、低保证在征缴期内到户籍所在地的医疗保险经办机构办理登记。重度残疾人员(限一、二级)由户籍所在地的医疗保险经办机构按当年残联提供的重残名单统一进行登记。

　　第十七条居民(含低保、重残人员)中断缴费的，再次续保时可自愿补缴中断期间的医疗保险费。补缴期间不享受医疗保险待遇，补缴年度计入连续缴费年限，次年1月1日起享受连续缴费待遇。居民不补缴中断年度的医疗保险费，缴费年限重新计算。

　　第十八条中断年度的医疗保险费补缴标准按补缴年度的个人缴费和财政补助全额计算。

　　第十九条补缴人员应在征缴期内到户籍所在地医疗保险经办机构办理补缴手续。

　　第二十条在年度征缴期内因个人原因需要办理终止参保的，已缴纳的下一年度医疗保险费予以退还，年度征缴期结束后不再退还。

　　第三节医疗保险关系衔接

　　第二十一条由城镇居民基本医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，须先办理城镇居民基本医疗保险的终止参保手续，再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。享受城镇职工基本医疗保险待遇前所发生的医疗费用，属于城镇居民基本医疗保险待遇享受期内的，由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

　　第二十二条由城镇职工基本医疗保险转入城镇居民基本医疗保险的，须先办理城镇职工基本医疗保险的终止参保手续，并在城镇居民基本医疗保险的征缴期内办理参保登记手续，下一年度享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第二十三条因参加本统筹地区职工基本医疗保险中断缴费的居民，职工基本医疗保险中断缴费后，在我市最近城镇居民基本医疗保险征缴期内办理续保的，中断前的城镇居民基本医疗保险年限视同连续参保年限。

　　第二十四条一个年度内，城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险支付金额合并计算，年度最高支付限额不超过转入险种的标准。

　　第三章基本医疗保险基金筹集

　　第二十五条城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。

　　第二十六条大学生普通门诊医疗费用，由市医保经办机构按每人每年30元的标准拨付给高校包干使用，各高校自主制定管理办法，报医疗保险经办机构备案。

　　第二十七条个人缴费标准：

　　(一)18岁及以下参保居民、中小学生和少年儿童，个人缴费标准为每人每年50元;

　　(二)18岁以上—60岁以下非从业参保居民个人缴费标准为每人每年240元;

　　(三)60岁及以上老年人个人缴费标准为每人每年150元;

　　(四)大学生个人缴费标准为每人每年40元;

　　(五)低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人(残疾等级限一、二级)个人不缴费，由财政给予全额补助。

　　第二十八条财政补助标准全市统一按国家、省、市有关规定执行。

　　第四章门诊大病申报管理

　　第二十九条门诊大病病种包括恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、肾移植术后、再生障碍性贫血、血友病和精神分裂症。

　　第三十条居民填写《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险门诊大病申报审批表》，提供相关病情资料原件及复印件、社会保障卡或身份证复印件、已办理长期异地居住手续的需携带《秦皇岛市城镇居民医疗保险参保人员长期(1年以上)在异地居住就医结算审批表》复印件，到参保地医疗保险经办机构申报。

　　第三十一条取得《门诊大病医疗证》的居民，市内医疗保险关系转移时可到新参保地医疗保险经办机构直接办理新证。

　　第三十二条门诊大病每月评审一次，居民可到参保地医疗保险经办机构直接申报。

　　第三十三条医疗保险经办机构应坚持公平、公正、公开的原则，组织门诊大病的评审，发放《门诊大病医疗证》。

　　第三十四条居民提供的申报材料应确保真实、有效，一旦发现有伪造医疗文书，检验检查报告单的，取消其当年的申报资格。

　　第三十五条门诊大病自评审合格的当月开始享受门诊大病待遇。

　　第三十六条门诊大病待遇和门诊统筹待遇不能同时享受，已取得《门诊大病医疗证》的居民，停止享受门诊统筹待遇;自愿不享受门诊大病待遇的，可在每年的11月份携带社会保障卡或身份证复印件，《门诊大病医疗证》到参保地医疗保险经办机构提交申请，终止门诊大病待遇，下年度开始享受门诊统筹待遇。

　　第三十七条已取得《门诊大病医疗证》的居民，可选择两家定点医疗机构门诊治疗，原则上每个自然年度内变更一次定点医疗机构。

　　第三十八条尿毒症门诊透析患者，根据病情需要可每周透析2-3次，每月进行1次血液滤过，超出部分医疗保险基金不予支付。

　　第五章基本医疗保险待遇

　　第三十九条城镇居民基本医疗保险基金用于支付居民符合政策规定的住院、门诊大病、门诊统筹和生育医疗费用。

　　第四十条住院医疗待遇：

　　(一) 居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的,由居民医疗保险基金和居民个人按比例承担。

　　(二)起付标准：

　　1、普通居民：一级定点医疗机构300元;二级定点医疗机构600元;三级、异地定点医疗机构800元。

　　2、大学生：一级定点医疗机构200元;二级定点医疗机构400元;三级、异地定点医疗机构600元。

　　3、因癌症放、化疗住院治疗的，在自然年度内负担一次起付标准。市内转院(3天内)、市外转院(15天内)负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构确定。

　　(三)基金支付比例：

　　1、普通居民：起付标准以上至10000元以内的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%;10000元以上至20000元以内的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付70%，个人自付30%;20000元以上的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%。异地医疗费用基金支付60%，个人自付40%。

　　2、大学生：起付标准以上基金支付75%，个人自付25%。异地医疗费用基金支付70%，个人自付30%。

　　第四十一条门诊大病医疗待遇：

　　(一)居民持门诊大病本在本人选定的定点医疗机构门诊治疗相应疾病，每年个人负担600元的起付费用，起付标准以上符合规定的医疗费用，基金支付比例与住院标准一致。

　　(二)尿毒症透析费用(包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水、透析护理包等)实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号不同确定收费标准，市内综合性三级甲等定点医疗机构350元-450元/次，其他定点医疗机构350-430元/次计入基本医疗保险支付范围，超额费用基金不予支付。

　　第四十二条门诊统筹医疗待遇：

　　(一)普通居民门诊统筹起付标准为300元，当年累计超过起付标准的门诊医疗费用，统筹基金支付比例为50%，个人自付50%，最高支付限额为每人每年500元。

　　(二)大学生意外伤害门诊医疗费用，不设起付标准，符合规定的医疗费用基金支付75%，个人自付25%，学年度最高支付限额为每人1000元。

　　(三)在非定点医疗机构和异地医疗机构发生的门诊医疗费用，由个人支付。

　　第四十三条凡符合国家和省、市计划生育政策的参保女性，可享受生育医疗待遇，等待期为一年。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产(含侧切、吸引产等)500元，剖宫产800元。已享受了城镇职工生育补助的不再享受城镇居民生育补助。

　　第四十四条使用进口材料的，按材料价格的50%计入符合基本医疗保险支付范围。有限价规定的材料按原办法执行。(附表)

　　第四十五条床位费按最高每天40元标准计入符合基本医疗保险支付范围，低于40元的按实际费用计入。

　　第四十六条在一个参保年度内，居民医疗保险基金最高支付限额为每人40000元。

　　第四十七条普通居民待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日;大学生待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年8月31日。

　　第四十八条居民连续缴费每满5年，基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。

　　第四十九条居民住院治疗过程跨待遇享受期的，按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度。居民可自愿在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，只负担一次起付标准，住院费用按不同参保年度分别计算。

　　第六章医疗服务与就医管理

　　第五十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。

　　第五十一条我市行政区域内的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障行政部门申请医疗保险定点资格。县审核认定的须报市级备案。定点医疗机构资格准入和退出、考核评定、违规处罚、服务协议管理等执行统一标准。

　　第五十二条依托社会保障卡应用，按照“金保工程”的要求，建立统一的社会保险信息管理系统，使用统一的应用软件，建立统一的数据库和覆盖全市社会保险经办机构和“两定”单位的信息网络平台，实现参保人员在全市范围内就医购药“一卡通”。各级经办机构应与定点医疗机构单位签订服务协议，逐步实现计算机联网结算。

　　第五十三条居民持社会保障卡可自主选择到全市各定点医疗机构就医。

　　第五十四条居民因病情需要转往参保地以外治疗的，应到参保地经办机构按规定办理转诊转院审批手续。在本统筹区内就医的持社会保障卡直接划卡结算。

　　第五十五条居民在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示身份证和社会保障卡。经诊断需要住院治疗的，应在入院3天内使用社会保障卡办理住院手续。

　　第五十六条定点医疗机构在收治居民住院时，应认真核验住院患者的参保身份，切实做到人、卡相符，防止冒名住院。经核实无误后，再办理入院登记手续，并与参保患者签订住院协议书，及时准确地将参保患者就医的相关信息通过医疗保险计算机网络上传至经办机构。未及时划卡上传患者住院信息的，住院费用由定点医疗机构负责。

　　第五十七条各级经办机构应对在辖区内定点医疗机构住院治疗的居民进行稽核，如有疑问应及时通知患者参保地经办机构。

　　第五十八条定点医疗机构应严格执行基本医疗保险政策，规范医疗服务行为;要严格掌握入院、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者;在为参保患者提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施，必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，应事先征得参保患者或家属的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务;要严格遵守药品处方限量管理规定，主动为参保患者提供每日医疗费用明细清单。

　　第五十九条参保患者治愈出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用并签字，24小时内上传本次住院医疗费用信息。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用，统筹基金不予支付。医保患者在定点医疗机构死亡的，定点医疗机构应在24小时内上传死亡信息和本次住院医疗费用信息。未及时上传信息所造成的损失由医疗机构承担。

　　第六十条定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定，并应在出院当日结清个人应负担的医疗费用。参保患者出院带药量为：急性疾病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7日剂量，定点医疗机构不得为居民带注射剂(针剂)及与病情无关的药品。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，统筹基金不予支付。

　　第六十一条门诊处方一般不得超过7日量;急诊处方一般不得超过3日量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压等慢性疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到一个月量。乙方应对处方进行检查，对无正当理由的开具超量处方的医师提出警告，并向甲方备案。定点医疗机构要将门诊处方单独保管，保管年限不得低于2年。

　　第六十二条对持有《门诊大病医疗证》的居民到各定点医疗机构就诊时，接诊医师应严格核对患者身份;做到合理用药，合理检查，在《门诊大病医疗证》上详实书写病历，详细记录诊治情况;严禁搭车开药，超量开药，重复开药，不合理检查等违规行为发生。定点医疗机构要将门诊特殊慢性病处方单独保管，保管年限不得低于2年。

　　第六十三条已取得《门诊大病医疗证》居民，就医携药量西药、中成药每次不超过30天量，中草药不超过15天量。注射剂必须于院内使用。

　　第六十四条我市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件所限不能在我市定点医疗机构进行诊治的危重病参保患者，可以申请办理市外转诊转院。

　　申请办理市外转诊转院的程序：由二级以上定点医疗机构主管医师填写《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医保科审核盖章，报参保地经办机构核准备案后，方可转往市外医疗机构诊治。因病情危急需要转诊转院的，可先行转院，但应在5个工作日内补办转诊转院审批手续。居民转往我市以外医疗机构就医，原则上限定在北京、天津三级甲等以上当地医保定点医疗机构就医。居民在外地多次住院治疗一般应一次一审批。

　　第六十五条经批准转院的参保患者按照转入医院医嘱需要复诊的，可持第一次转诊转院表复印件、住院病例复印件、社会保障卡直接到参保地医保经办机构办理复查手续。癌症放化疗的参保患者转诊转院审批表放化疗期间有效。

　　第六十六条在异地长期居住的异地安置人员，由本人申请，到参保地经办机构备案，填写《秦皇岛市城镇居民医疗保险参保人员长期(1年以上)在异地居住就医结算审批表》，并在居住地择2家当地医疗保险定点医疗机构就医。

　　第六十七条异地居住的居民因病情需要转往居住地非选定医疗机构治疗的，应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明。

　　第六十八条居民在异地探亲、旅游、度假等期间突发疾病并就地紧急诊治，或因急诊抢救在非定点医疗机构住院的，出院后办理医疗费用结算时，须出具相关证明材料。经医保经办机构调查核实后符合规定的予以报销。

　　第六十九条各高校定点医疗机构包干使用的普通门诊统筹基金，用于保障参保大学生的普通门诊医疗，结余部分留作下年使用，并纳入基金监管和审计范围，不得挪用。

　　第七十条大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病需要住院治疗的，应到户籍所属地或实习单位所在地医保定点医疗机构就医，未按规定住院所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第七十一条居民因特殊情况未能在统筹区域内定点医疗机构就医即时结算或在统筹区域外就医所发生的医疗费用，由参保地医保经办机构负责审核结算。医疗费用结算时必须提供原始票据。

　　第七十二条未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用医保基金不予支付。

　　第七十三条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　(一) 应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二) 应当由第三人负担的;

　　(三) 应当由公共卫生负担的;

　　(四) 在国外以及港、澳、台地区就医的;

　　(五) 按有关政策规定不予支付的其他情况。

　　第七章医疗费用报销与结算

　　第七十四条各定点医疗机构结算周期按自然月份。

　　第七十五条具有统筹基金支付资格的定点医疗机构，需分别与各经办机构结算其所属参保人员的划卡医疗费用。

　　第七十六条市级经办机构统一组织经办机构之间的基金清算。

　　第七十七条居民因急诊抢救在非定点医疗机构以及按规定在异地就医发生的医疗费用，先由个人现金垫付，治疗结束后持参保人员身份证(原件和复印件)、社会保障卡、诊断证明、病历复印件(包括首页、出院小结、入院记录、医嘱单、手术记录、医用耗材登记表及合格证、化验检查报告单、病理报告单、医嘱单等加盖医院公章)、原始收费收据、费用明细总清单、相关审批或登记备案手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。

　　第七十八条各定点医疗机构分别与市、县经办机构结算其所属参保人员的划卡医疗费用。每月初，各医疗保险经办机构对其所属地居民在全市各定点医疗机构上月划卡结算发生的医疗费用进行审核，生成预结算信息，各经办机构和“两定”单位通过网络系统对预结算信息进行确认后，经办机构对“两定”单位进行结算。

　　第七十九条各定点医疗机构可在医疗保险业务系统中自助打印结算单据。

　　第八十条各级医保经办机构按季度或半年将垫付的不属于本县(市、区)医保经办机构支付的居民基本医疗费用结算情况报市医保经办机构，由市医保经办机构统一组织相互核算。

　　第八章市级统筹调剂金建立与使用

　　第八十一条为防范基金风险，确保医疗保险基金的正常运行和居民待遇的落实，本着预算管理、基金调剂、风险共担的原则，建立市级统筹调剂金制度。

　　第八十二条市级财政专户下设市级统筹调剂金专户，市级统筹调剂金全市统一管理、核算和调剂使用，接受审计、财政部门监督。

　　第八十三条市、县医疗保险经办机构应按照上年度本级统筹基金结余的10%计提市级统筹调剂金，并经市、县人力资源和社会保障部门与财政部门共同审核确认，于1月底前将计提的调剂金上解到市级统筹调剂金专户。市级统筹调剂金滚存总额达到全市当年统筹基金收入总额的10%时不再提取。

　　第八十四条市级统筹调剂金每年4月份调剂一次，余额结转下年使用。

　　基金收不抵支时由市级统筹调剂金弥补，调剂数额最高不超过基金缺口的50%;市级统筹调剂金总额不足时，按市级统筹调剂金总额占应调剂总额的比例调剂;调剂后仍然收不抵支的，由本级历年结余基金补充，结余基金不足的,由同级政府协调解决。

　　第八十五条符合使用市级统筹调剂金条件的地区，需在每年1月底前提出书面申请，并填写《市级统筹调剂金使用申请表》，报同级人力资源和社会保障部门和财政部门审核，由市级人力资源和社会保障部门和财政部门批准拨付。

　　第八十六条实行基金运行年度考核制度。对各县实行医疗保险基金征收总量计划控制,每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门向各县下达医疗保险基金征缴计划，年终进行核算。

　　第八十七条有下列情形之一的，经市人力资源和社会保障部门、财政部门核实，市级统筹调剂金不予调剂：

　　(一) 未按时足额缴纳市级统筹调剂基金的;

　　(二) 未严格执行全市医疗保险统一政策的;

　　(三) 未完成当年医疗保险扩面征缴计划任务的;

　　(四) 擅自调整医疗保险基金收支预算的;

　　(五) 玩忽职守、疏于管理，造成医疗保险基金收不抵支的;

　　(六) 同级财政年初预算不足及配套资金不能及时到位的。

　　第九章法律责任

　　第八十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由经办机构依据情节轻重进行约谈，追缴基金损失，情节较重的由人力资源和社会保障行政部门进行通报批评，限期整改，责令中止3至12个月医保服务资格直至取消定点资格;构成犯罪的，按照《中华人民共和国刑法》追究刑事责任。

　　(一)未认真核验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的;

　　(二)将不符合住院标准的居民收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院和办理虚假住院的;

　　(三)利用居民的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的;

　　(四)采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的;

　　(五)不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的;

　　(六)违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的;

　　(七)进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的;

　　(八)转借医疗保险POS(服务终端)给非定点医疗机构进行结算的;

　　(九)违反医疗保险有关政策法规的其他行为。

　　第八十九条参保人员有下列行为之一造成医保统筹基金损失的，由医保经办机构依据情节轻重进行约谈或通报批评，情节严重的按照《中华人民共和国刑法》追究刑事责任。

　　(一) 将本人的社会保障卡转借他人使用，进行就医的;

　　(二) 冒用他人的社会保障卡看病就医的;

　　(三) 采取重复就诊或伪造、变造病历、处方、诊断证明、医疗费用票据等方式骗取医保基金的;

　　(四) 利用医疗保险基金在定点医疗机构购药进行非法倒卖的;

　　(五) 违反医疗保险有关政策法规的其他行为。

　　第九十条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的定点医疗机构，或者以上述手段骗取医保待遇的居民，由社会保险行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款;涉及医保定点服务机构的，解除服务协议;直接责任人、主管人员和其他相关人员有医保医师资格的，取消医保医师资格。情节严重构成犯罪的，按照《中华人民共和国刑法》追究刑事责任。

　　第九十一条医疗保险工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正;对直接负责人、主管人员和其他相关人员按规定给予处分：

　　(一)未履行医疗保险法定职责的;

　　(二)未将医疗保险基金存入财政专户的;

　　(三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;

　　(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的;

　　(五)有违反医疗保险法律、法规其他行为的。

　　第十章附则

　　第九十二条城镇居民基本医疗保险个人缴费、医疗保险待遇及市级统筹调剂金提取比例等标准，由人力资源和社会保障部门会同财政部门，根据我市实际情况适时调整。

　　第九十三条本细则自2015年1月1日起施行。我市现行城镇居民基本医疗保险政策与本细则不一致的，按本细则执行。

　　表1:《一次性人工器官、置放材料价目表》

表1

一次性人工器官、置放材料价目表

序号	产品名称	规格	材质	包装	单位	国产	进口	备注
1	髓内钉		不锈钢		只	2500元
2	钢板		不锈钢		块	2000元
3	动力加压钢板	3-5mm	不锈钢		块	600元
4	颈椎前路钢板	24-37	钛合金		块	4000元
5	颈椎前路钢板	41-60	钛合金		块	5000元
6	固定螺钉	直径4.0 长度13/15/17	钛合金		只	300元
7	胸腰椎前路钢板	胸11-腰5长50-90	钛合金		块	5000元
8	胸腰椎前路钢板	胸1-10为40-75	钛合金		块	5000元
9	植骨钉				只	500元
10	螺钉	直径7.0			只	400元
11	带齿镙钉	直径7.0长25-60	钛合金	无菌包装	只	1000元
12	固定螺钉	直径6.0长20-60	钛合金	无菌包装	只	600元
13	旋入钉	各种规格	不锈钢	无菌包装	只	3000元
14	精锻面半髋	柄、双动头	钛合金		套	6000元
15	解剖型多孔全髋	柄、髋臼、球头	钴		套	9000元
16	全膝关节				套	9000元
17	冠状动脉支架				只		13000元
18	四肢外固定架				套	2800元
19	冠状动脉球囊				个	4500元
20	导丝导管压力泵				套	4000元
21	膑骨				块	600元
22	四肢固定髓内针				支	3500元
23	心脏永久起博器				套	15000元
24	人工晶体				个	300元	500元
25	胆道支架				个	3000元
26	食管支架	小			个	2000元
27	气管支架	中			个	2500元
28	肾动脉导管	大			个	500元
29	人工颅骨		硅胶		块	360元
30	人工颅骨		钛板		块	4000元
31	人工颅骨		钛板		块	6000元
32	人工骨	空心			支	2000元
33	可吸收骨钉				支	1600元
34	磁吸压力螺钉				支	800元
35	疝修补补片				块	2000元
36	腰椎手术四钉一横梁				套	9000元
37	腰椎手术六钉一横梁				套	12600元
38	腰椎手术八钉两棒一横梁				套	15000元
39	椎间融合器颈椎				个	4000元
40	椎间融合器腰椎				个	5000元
41	乳化专用刀				把	90元
42	股骨干				套	3300元
43	股骨颈粗隆间及粗隆下钢板				个	3300元
44	股骨颈粗隆间及粗隆下肽板				个	5700元
45	肽板				个	4500元
46	肱骨尺骨足三踝	钉加板			个	3000元
47	导丝导管压力泵				套	4000元	导丝1500元导管1500元压力泵1000元