《关于公布重庆市医疗工伤生育保险医疗服务项目目录（试行）的通知》的政策解读

　　《关于公布重庆市医疗工伤生育保险医疗服务项目目录（试行）的通知》的政策解读

　　为贯彻落实市物价局、市卫生计生委印发的《关于实施重庆市医疗服务项目价格(2014年版)的通知》(渝价〔2015〕59号，以下简称《物价医疗服务项目2014年版》)，市人力社保局、市财政局、市生卫计生委、市物价局四部门联合印发了《关于公布重庆市医疗工伤生育保险医疗服务项目目录(试行)的通知》(渝人社发〔2015〕51号)。现将《重庆市医疗工伤生育保险医疗服务项目目录(试行版)》(以下简称《医保医疗服务项目2015年试行版》)有关政策解读如下：

　　一、为什么要出台《医保医疗服务项目2015年试行版》

　　《物价医疗服务项目2014年版》是全市医院医疗行为有关项目价格收费标准，从2015年3月25日起执行，同时停止原收费标准。为确保参保人员的医疗、工伤、生育保险待遇能即时报销，需对新的物价收费项目及标准进行逐一对接，为此制定《医保医疗服务项目2015年试行版》。

　　二、《医保医疗服务项目2015年试行版》遵循的主要原则

　　一是《物价医疗服务项目2014年版》统一规定项目名称、内涵、除外内容(即可另外收费的项目)价格等，其中包含原医疗、工伤、生育保险报销的所有诊疗项目，均逐一纳入《医保医疗服务项目2015年试行版》;二是《物价医疗服务项目2014年版》中价格调增调减的项目，医保等均相应按规定进行增减调整;三是本次公布的标准是分别按医疗、工伤、生育保险基金支付政策规定计算。

　　三、《医保医疗服务项目2015年试行版》内容

　　(一)《医保医疗服务项目2015年试行版》包括5个部分

　　1. 重庆市医疗工伤生育保险诊疗项目和服务设施目录;

　　2. 重庆市医疗保险退休人员特殊诊疗项目和服务设施目录;

　　3. 重庆市城乡居民合作医疗保险儿童孕产妇特殊诊疗项目和服务设施目录;

　　4. 重庆市工伤保险特殊诊疗项目和服务设施目录;

　　5. 重庆市生育保险特殊诊疗项目和服务设施目录。

　　(二)具体项目

　　以上各部分包括：流水号、项目编码、项目名称、计价单位，医疗、工伤、生育保险支付标准。其中，项目编码、项目名称、计价单位与《物价医疗服务项目2014年版》完全一致，方老百姓对照《物价医疗服务项目2014年版》进一步查询了解项目内涵和除外内容等。

　　四、《医保医疗服务项目2015年试行版》各部分的支付标准计算。

　　(一) 医疗保险的支付标准以《医保医疗服务项目2015年试行版》项目内涵要求，按甲类100%和乙类80%确定; 退休人员特殊项目按甲类100%、乙类80%和退休人员乙类项目85%确定。

　　(二)工伤保险支付标准以项目内涵要求，按甲类、乙类和特殊诊疗项目100%确定。

　　(三)生育保险支付标准项目内涵要求，按甲类100%和乙类100%确定。

　　以上的甲类、乙类是指原医疗、工伤和生育保险规定的甲类、乙类诊疗费项目。

　　五、参保人员在重庆市内就医费用结算

　　参保人在市内就医时，医院按《物价医疗服务项目2014年版》标准计算医疗费用，医疗、工伤、生育保险基金分别按《医保医疗服务项目2015年试行版》计算报销基数，按照现行医疗、生育保险政策规定由基金和参保人分别支付，工伤保险按现行政策规定由基金支付。

　　六、市外就医人员费用结算

　　(一)参保人在与我市实现异地联网结算的市外医院就医时，按就医地医疗服务项目目录和我市的医疗保险规定的报销比例实行联网结算，属于个人承担的自行支付。

　　(二)成铁重庆社保部管理的参保人员在与我市直接联网的市外医院就医时，对未执行《国家发展改革委卫生部国家中医药管理局关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》(发改价格〔2012〕1170号)医疗服务价格的，仍按我市调整前的医疗服务项目目录和我市的医疗保险规定的报销比例实行联网结算，属于个人承担的自行支付。

　　(三)参保人在未与我市联网的市外医院就医后，凭就医地出具的费用票据(财政或税务监制)，回参保地医保经办机构实行手工报销。对就医地执行发改价格〔2012〕1170号文件医疗服务价格的，按我市《医保医疗服务项目2015年试行版》规定执行;对就医地未执行发改价格〔2012〕1170号文件医疗服务价格的，按调整前的医疗服务项目目录和我市的医疗保险规定的报销比例结算，属于个人承担的自行支付。

　　(四)工伤、生育保险参保人员在市外医院就医后的医疗服务项目目录参照本条第(三)项执行。

　　七、执行时间

　　在新的物价收费标准执行初期，为保证老百姓能及时报销医疗、工伤、生育保险待遇，在执行时间采取了过渡办法。即：2015年3月25日零时至2015年3月31 日24时期间，采取《医保医疗服务项目2015年试行版》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录2004版》并行，对特殊情况不能联网结算的，可通过手工结算等。从2015年4月1 日零时起，本市行政区域内所有定点医院停止使用《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录2004版》。