鹤壁市劳动和社会保障局关于印发《鹤壁市城镇职工生育保险结算办法》的通知鹤劳社[2009]45号

各县区人事劳动和社会保障局、各医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

现将鹤壁市城镇职工生育保险结算办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇〇九年九月四日

鹤壁市城镇职工生育保险结算办法

根据《鹤壁市人民政府关于进一步做好职工生育保险工作的实施意见》，结合我市实际 , 制定本结算办法。

一、生育医疗待遇

( 一 ) 生育保险基金支付范围执行《河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《鹤壁市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准暂行办法》和《鹤壁市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》及相关规定。其中 , 支付部分费用的诊疗项目和乙类药品不再设个人支付比例 , 直接纳入生育保险医疗费用结算。

( 二 ) 生育或者实施计划生育手术的费用超过生育保险基金最高支付限额的部分由个人负担 , 低于最高支付限额的 , 生育保险基金按实际费用支付。生育保险基金最高支付限额为 :

1. 门诊产前检查 ( 围产保健 ):300 元。

2. 自然分娩 ( 包括手术助产 ) 、助娩产 ( 包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀围牵引 ):2000 元 ;

剖官产 :3000 元 ;

二次剖宫产 :3500 元。

3. 女职工因生育引起并发症的医疗费用 , 在产假期间的治疗费用为 1000 元。产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。

4. 早期妊娠需在门诊中止妊娠 :230 元 ;

12 周以上住院终止妊娠 :430 元 ;

引产 800 元 ;

放置 ( 取出 ) 宫内节育器 200 元 ;

输卵 ( 精 ) 管绝育术 500 元 ;

输卵管复通术 1000 元 ;

输精管复通术 600 元。

5. 职工住院分娩住院床位费 : 每床每天最高限额 20 元，低于最高限额按实际标准结算

6. 生育保险基金支付标准由市劳动保障行政部门根据生育保险基金收支情况以及国家、省、市有关政策变动情况适时调整。

二、就医程序及待遇结算

( 一 ) 职工生育或实施计划生育手术 , 有下列情况的 , 应先到市 ( 县 ) 医疗保险经办机构进行登记 , 再到定点医疗机构就医 :

1. 女职工与用人单位依法解除或终止劳动关系的 ;

2. 男职工配偶无工作单位的 ;

( 二 ) 职工因病情需要转院或者转往异地诊治的 , 医疗机构提出转院、转诊意见后 , 报市 ( 县 ) 医疗保险经办机构备案；急诊急救的可先转院，但需在 3 个工作日内到市 ( 县 ) 医疗保险经办机构补办转院备案手续。

( 三 ) 长期派驻异地工作或需异地生育的职工应于分娩前或者实施计划生育手术前 , 报市 ( 县 ) 医疗保险经办机构备案同意后， 方可选择当地一家生育保险 ( 或基本医疗保险 ) 定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构就医。

( 四 ) 符合生育保险政策规定的参保职工 , 因生育或实施计划生育手术发生的住院医疗费用 , 属生育保险基金支付的 , 由市( 县 ) 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，属个人支付的，由个人与定点医疗机构结算。门诊就医发生的医疗费用，先由个人与定点医疗机构结算 , 之后个人持有效发票及相关材料到市 ( 县 ) 医 疗保险经办机构审核报销。

( 五 ) 申领生育津贴、一次性生育补助金 , 应于出院后 30 日内持相关材料到市 (县) 医疗保险经办机构领取。

三、其它

( 一 ) 本结算办法与《鹤壁市人民政府关于进一步做好职工生育保险工作的实施意见》同步实施。

( 二 ) 《鹤壁市人民政府关于进一步做好职工生育保险工作的实施意见》实施前发生的生育医疗费用及相关待遇按原标准、由原渠道解决。

( 三 ) 本结算办法由市劳动和社会保障局负责解释。