盐城市：（盐人社保[2013]65号）关于统一全市城镇居民医疗保险待遇标准通知（盐人社保〔2013〕65号）

盐人社保〔2013〕65号

关于统一全市城镇居民医疗保险待遇标准的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，城南新区社会事务管理局：

根据《盐城市城镇基本医疗保险市级统筹实施意见》（盐政办发[2011]143号）的要求，决定统一全市城镇居民医疗保险待遇标准，现对有关事项通知如下：

一、统一医疗费用补偿范围

医疗费用指符合医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录范围并剔除其中乙类项目个人先自付后的医疗费用。

二、统一居民连续缴费年限与统筹支付挂钩政策

对成年居民，参保时间不满6个月的，医疗保险基金不予补偿；连续参保满6个月不满1年的，年度医疗费用限额（以下简称年度限额）2万元；满1年后，每增加1年连续缴费年限，年度限额增加1.5万元，年度限额最高为20万元。对学生及其他未成年人，缴费年限与统筹支付不挂钩，年度限额最高为30万元。

三、统一住院医疗费用补偿起付标准

根据医院等级确定参保人员每次住院费用结算起付标准。起付标准以下（含起付标准）的医疗费用，由个人自负。三级医院年内首次住院起付标准为600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。一级、二级医院年内首次住院起付标准为400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。全部配备、使用基本药物的基层医疗机构起付标准为每次200元。年内在不同等级医疗机构住院的住院次数合并计算。

四、统一住院医疗费用补偿分段标准及补偿比例

实行住院医疗费用年度累计分段补偿的办法。对成年居民，起付标准以上至1万元的部分补偿70%，1万元以上至3万的部分补偿75%，3万元以上至本人年度限额的部分补偿80%；其中，在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院医疗的，对应以上各段补偿比例分别为80%、85%、90%。对学生及其他未成年人，起付标准以上至1万元的部分补偿70%，1万元以上至3万的部分报销80%，3万元以上至30万的部分补偿90%；其中，在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院医疗的，对应以上各段补偿比例分别为80%、85%、90%。

五、统一特定病种的门诊医疗费用补偿办法

患恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外(出血)恢复期、慢性活动性肝炎、精神病、肺心病、类风湿病等病种以及器官移植后发生的门诊医疗费用，实行单项结算，补偿办法为：起付标准全年200元，起付标准以上的部分补偿70%（在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构就诊的，补偿80%）。

六、统一特殊医用材料费用最高限额

特殊医用材料费用年度限额为7万元，个人先自负15%后，纳入住院医疗费用补偿。

七、统一生育费用补偿标准

参保满1年且连续缴费的人员，符合计划生育政策的生育费用。其中，住院分娩费用补偿不设起付线，补偿70%；产前检查费纳入门诊统筹补偿。

八、统一医疗费用年度限额计算口径

年度限额含住院医疗费用、特殊医用材料费用和特定病种的门诊医疗费用、住院分娩费用等，合计不得超过本人年度限额。

九、统一门诊统筹筹资标准和待遇水平

门诊统筹基金按当地居民医疗保险筹资水平的20-30%筹集。最高支付限额为门诊统筹筹资标准的6倍，补偿比例为50%。在全部配备、使用基本药物基层医疗机构就诊的不设门诊统筹起付标准；在其他基层医疗机构就诊的，各地可根据实际自行设立门诊统筹起付标准。

十、取消大额补充医疗保险

已经建立大额补充医疗保险的市区及部分县（市）停止执行大额补充医疗保险。

十一、本通知自2014年1月1日起执行。

盐城市人力资源和社会保障局

2013年11月1日

抄送：市、县(市、区)医疗保险经办机构，市社会保障信息中心

盐城市人力资源和社会保障局办公室

2013年11月1日印发