盐城市市直职工医疗保险特定病种门诊医疗费结报办法（盐人社[2011]332号）

盐人社〔2011〕332号

盐城市市直职工医疗保险特定病种门诊医疗费结报办法

市直医疗保险有关定点医疗机构，市医疗保险基金中心：

为进一步优化医疗保险服务，简化经办流程，提高服务效率，规范医、保、患三方医疗费用结算行为，鼓励慢性病医疗进入社区服务管理，依据《盐城市职工医疗保险办法》(盐政发[2009]68号)有关规定，制定本办法。

一、特定病种

1、大病病种：恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等5种。

2、慢性病病种：高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病、甲状腺功能亢进、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾炎、银屑病等10种。

二、病种认定

1、患大病病种的参保人员，凭医保证、二级以上(含二级)医疗机构疾病诊断书等相关资料，直接报由市医疗保险基金中心确认并录入医疗保险个人基础信息。

2、患慢性病种的参保人员，先到所在社区卫生服务站登记，由社区卫生服务中心初审后集中上报市医疗保险基金中心;市医疗保险基金中心于每年的一季度和三季度各集中组织一次慢性病病种体检，提出初审意见;初审意见反馈到社区后，各社区卫生服务机构将患慢性病的人员名单和病种初审意见公示一周;公示期满，社区卫生服务机构将公示情况上报市医疗保险基金中心，对公示无异议的，市医疗保险基金中心予以确认并录入个人医疗保险基础信息。

三、就医管理

经确认的大病患者可在市直定点医疗机构中选择一家等级医院和一家社区卫生服务中心定点医疗;经确认的慢性病患者可选择一家定点社区医疗机构，与其签订《社区慢性病医疗服务协议》，协议的基础文本由市医疗保险基金中心统一制定，经医患双方协商一致可在协议中增加医保政策范围内的服务项目，协议每年签订一次。患者可根据自己的满意度和实际需要，在下年初重新选择定点医疗机构。

四、结报范围

经确认患有特定病种的参保患者，在医疗保险定点医疗机构发生的、符合大额补充医疗保险补偿范围的门诊医疗费用。

五、补偿标准

1、参保患者在个人医疗帐户用完后，大病医疗费用直接进入大额补充医疗保险报销;慢性病医疗费用，在个人医疗帐户用完后，先自付300元再进入大额补充医疗保险报销。

2、凡符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施报销范围，在二级以上(含二级)医疗机构发生费用的，报销80%;在一级医疗机构或企事业单位卫生所(室)发生费用的，报销90%。其中使用乙类部分品种项目的，个人要先承担规定的自付比例，再按上述标准报销。签订《社区慢性病医疗服务协议》并在协议医疗机构发生的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后不负担起付线，在职人员报销90%，退休人员报销95%。

3、对慢性病病种实行限额报销，在职人员每人每年实际补偿额不超过1200元，退休人员每人每年不超过1500元。

六、结报程序

在市直定点医疗机构就诊的,应直接使用医疗保险卡即时结算;办理异地安置、转外就诊手续的，其外诊垫付的医疗费，到市医疗保险基金中心结算，结算周期由原来的每年一次调整为可每月一次、随到随结。对一次结算金额超过5000元的，医疗保险基金中心应按医保基金财务管理制度规定，进行集中审核，审核结报时间不超过10个工作日。

慢性病患者因治疗需要，经协议社区卫生服务机构同意到其他医疗机构就诊的，其垫付的费用回协议社区卫生服务机构结报，享受《社区慢性病医疗服务协议》规定的报销标准。

二〇一一年八月一日

抄送：省人力资源和社会保障厅，各县(市、区)人力资源和社会保障局