盐城市：（盐人社保[2013]61号）关于规范城镇职工和城镇居民大病保险工作的通知

盐人社保〔2013〕61号

关于规范城镇职工和城镇居民

大病保险工作的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，城南新区社会事务管理局：

为规范城镇职工和城镇居民大病保险工作，根据《盐城市市区城镇职工和城镇居民大病保险实施意见（试行）》（盐政办发[2013]121号）要求，现就有关事项通知如下：

一、大病保险承办机构的确定

按照省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发[2013]108号）和《江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若干规定的通知》（苏发改规发[2013]2号）的有关要求，采取向商业保险机构购买服务的方式，由市级统一组织招标，确定承办大病保险的商业保险机构。各地医疗保险经办机构与市统一招标确定的商业保险机构签订大病保险合同。

二、个人负担计算口径

个人负担是指参保人员发生符合医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录报销范围的住院和门诊特殊病种医疗费用，经医疗保险报销后的以下负担项目：（1）个人按规定比例负担的费用；（2）乙类药品、诊疗项目、服务设施按规定由个人先自付的费用；（3）经批准转外地就诊，按规定比例由个人先支付的费用；（4）特定大病病种门诊医疗超过大额补充保险最高支付限额的费用；（5）超过年度最高支付限额的费用。个人负担不包括以下项目：（1）医疗保险补偿起付线以下的费用；（2）因受连续参保缴费时间与基本医疗保险统筹支付限额政策影响，超过补偿限额的费用；（3）特殊医用材料超过年度最高支付限额和住院床位费超过最高规定标准的费用。

三、大病保险基金盈亏处理

大病保险基金当年盈亏率计算公式为[(大病保险金-待遇补偿支出额-大病保险项目的管理成本)/ 大病保险金]×100%。按中标的商业保险机构投标时所投的盈利目标值、亏损分担分界线和分担比例，对大病保险基金年度盈亏进行分别处理：盈利率不超过盈利目标值的，盈利额归商业保险机构；超过盈利目标值的部分转入医疗保险基金。亏损率在亏损分担分界线以内的部分，由商业保险机构承担亏损；在亏损分担分界线以上的部分，由商业保险机构和医疗保险基金按分担比例分担亏损。

盐城市人力资源和社会保障局

2013年10月8日

抄送：市、县（市、区）医疗保险经办机构

盐城市人力资源和社会保障局办公室 2013年10月8日印发