关于印发双鸭山市医疗、生育、工伤保险基金管理检查工作方案的通知

各县（区）人力资源和社会保障局、市医疗保险局：

切实掌握医疗、生育、工伤保险制度的实施和医疗、生育、工伤保险基金管理运行状况，提高基金治理能力，更好维护基金安全，切实做好我市医疗、生育、工伤保险基金监督管理工作，我市即将开展医疗、生育、工伤保险基金管理检查。现将工作方案印发给你们，请按照方案认真做好检查前的准备工作。

双鸭山市人力资源和社会保障局

2017年4月6日

双鸭山市医疗、生育、工伤

保险基金管理检查工作方案的通知

根据省厅要求，切实掌握医疗、生育、工伤保险制度的实施和医疗、生育、工伤保险基金管理运行状况，提高基金治理能力，更好维护基金安全，切实做好我市医疗、生育、工伤保险基金监督管理工作，开展医疗、生育、工伤保险基金管理检查，现将有关事项通知如下：

一、检查对象

重点检查医疗、生育、工伤保险经办机构，社会保险费征收情况、基金财政专户管理机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、参保和待遇享受人员。

二、检查内容

对2016年度医疗、生育、工伤保险基金征缴、支付、财务、资格审定和经办服务管理情况以及相关管理制度执行情况进行检查，必要时延伸到其他年度。

（一）征缴管理情况。医疗、生育、工伤保险费申报、核定和按时足额征收、缴纳情况，医疗、生育、工伤保险费及时足额缴入基金收入户或财政专户情况等。

（二）支付管理情况。医疗、生育、工伤保险待遇、基金支出的审核和及时足额支付情况，定点医疗机构和零售药店协议签订和结算情况，社会保障卡使用结算情况等。

（三）财务管理情况。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理情况，执行国家统一会计制度和会计基础规范情况，基金预算、决算编制、执行情况等。

（四）资格审定管理情况。定点医疗机构和零售药店资格审定管理情况等。

（五）经办服务管理情况。内控制度建设和执行情况，个人账户管理情况，医疗、生育、工伤保险权益记录和档案管理情况，医疗、生育、工伤保险信息管理和披露情况等。

（六）监督管理情况。医疗、生育、工伤保险举报投诉管理情况，医疗、生育、工伤保险稽核情况，基金监督检查情况等。

（七）“两定”协议执行情况。

（八）城镇职工大额报销情况。

（九）城镇居民医疗保险委托商业银行招标和筹资情况。

（十）新农合参保率和保费征缴情况。

（十一）风险调剂金征缴和使用情况。

三、检查时间

检查由基金监督机构、医疗保险行政业务部门联合组织开展。2017年4月10日?20日，在全市范围内开展医疗、生育、工伤保险基金管理检查工作。

四、工作要求

（一）加强组织协调。各级经办机构要高度重视，纳入重要日程，保证检查的顺利开展。加强部门协调和联动，及时解决检查中遇到的问题。

（二）确保检查质量。各级经办机构要按照本通知要求，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，确定检查重点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。

（三）严格监督执法。对于检查发现的问题，及时整改纠正。对发现的以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取基金支出或逃避缴费以及隐匿、转移、侵占、挪用基金等违法违规行为，各级基金监督机构要严格按照社会保险法和相关规定，依法进行行政处理处罚和案件移送。

（四）完善制度机制。通过检查，找准医疗保险基金管理使用中的风险点和薄弱环节，进一步完善相关政策、制度和流程，不断提高基金征缴、支付、财务管理和经办服务水平，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医疗保险基金管理使用的风险。要完善检查方法，强化监督措施，推进建立社会保险基金监督检查长效机制。

五、工作纪律

本次参与工作的人员按照中央“八项规定” 严明工作纪律，具体要求如下：

（一）不得向检查对象“勒、拿、卡、要”和收取有价证券等。

（二）不得接收检查对象的吃请，午餐一律工作餐；不得接收检查对如检查地方远，需要住宿时严格规定不得超标准住宿。

（三）检查结束后及时反馈检查中发现的问题，做到及时反馈及时处理。

双鸭山市人力资源和社会保障局

2017年 4 月 6 日