脑卒中的特点是高发病率、致残率和亡率高。中国每年新发卒中患者约200万人,其中70%-80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。研究显示,从2015到2019 年总体脑卒中死亡发病比的年龄分布呈现的趋势是:50~54 岁及 55~59 岁人群的死亡发病比最低,为 10%,之后随年龄增长逐渐升高,≥85岁最高。
而养老机构服务的主要群体就是八十五岁以上的高龄老人,考虑到脑卒中的发病率之高,致残、致死率之大,如果说养老机构作为养老照护服务的提供者,需要为客户打磨一套慢病管理照护方案,不如就从脑卒中开始!
透过案例看养老,今天我们就分享一篇基于养老服务的脑卒中照护案例。
叶伯伯 ,男性,90岁
长者因右侧基底节区脑出血致“突发意识模糊”两周,经上海第四人民医院住院治疗病情稳定后返回我院疗养,目前遗留有四肢活动能力减退,生活不能自理,应家属要求,为帮助长者最大程度恢复活动及自理能力制定本干预计划。
01. 社会功能评估
高中学历,党员;曾事职业:科研技术岗;爱好唱歌;
家庭关系:已婚,与妻子同住在我院;育有两个儿子、一个女儿,子女都居住在本市。
02.病史评估
(1)冠心病,心功能2级 (2)脑出血 (3)轻度贫血 (4)高血压 (5)右膝关节病
(6)右眼白内障手术史 (7)便秘
(8)前列腺增生(9)左眼盲
03.药物评估
青霉素过敏(+)
04.体能评估
右膝关节轻度疼痛,VAS评分:2分。双上肢肌力4-级,抓握3+级,左下肢肌力4-级,右下肢肌力3+级。双肩关节抬举末端轻微受限,其余关节被动活动无明显受限。无法维持站立平衡,站立、转移依赖护理员帮助,移动依赖轮椅。
05.ADL评估
能够自我进食,需护理员帮助将食物打碎;能够进行洗漱个人卫生活动,但在活动进行前后需协助;能配合洗澡,但几乎每一步都需要协助;穿脱衣需协助;如厕活动中穿脱裤子、清洁会阴部、转移需要协助;大小便无失禁;轮椅移动需帮助;改良Barthel指数:48分。
06.认知能力评估
GDS:3期,轻度认知功能减退(早期精神混乱),存在以下认知能力减退表现:记忆减退,经常忘记刚刚说的话或者忘记刚刚拿的东西被放去了哪里、忘记吃药或重复吃药、情绪易变、多疑、有时有幻觉,但未对生活自理、社交生活方面造成影响。
01
∥ 问题梳理及干预策略
(1)近期视力衰退加重,因看不清饭菜致进食困难而进食流食,进食流食促成了长者自主进食,但同时也会导致吞咽能力过快衰退。
干预策略:监测吞咽功能衰退情况;日常照护中给予食物补充吞咽练习。
(2)便秘。干预策略以饮食调理非药物治疗为主。
(3)长者因脑出血致肢体运动、平衡、认知、自理能力综合衰退,需及时对衰退进程进行干预,尽快恢复功能、预防失能。干预策略以日常生活照护结合康复训练为主。
(4)跌倒风险较高,风险来源于:视力受损,尤其是光线很弱的时候,比如晚间、夜间;平衡能力以及步行转移稳定性仍然偏差;干预策略:需加强对日常活动监护,关注夜间如厕活动。
(5)右膝关节轻度疼痛。干预策略:日常自我锻炼、康复训练等活动需注意对膝关节保护,减少下蹲动作、避免膝关节过度负重以及屈膝负重;监测膝关节疼痛表现;给予理疗或膏药贴敷保守治疗。
(6)存在精神认知行为异常,情绪不稳,爱发脾气。干预策略以社工服务为主。
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∥ 整体干预目标
(1)减轻右膝疼痛,预防双膝关节出现肿胀或疼痛加重;
(2)能独立利用辅具室内活动(步行);
(3)ADL方面:提高穿衣、如厕活动参与度,尽可能在少量辅助或监护下可以自行完成;减少(在日常生活自理方面)对护理人员的依赖。
(4)延缓认知能力衰退;
(5)促进长者的情绪表达和释放,增加积极情绪,减少情绪不稳过激行为发生频率;
(6)提高长者的自我价值和自我效能感;
03
∥ 干预计划
1、康复服务
(1)手法、理疗帮助缓解右膝疼痛
(2)有氧运动
(3)下肢负重、平衡训练(注意膝关节保护)
(4)ADL指导(下床、转移、穿衣、如厕)
(5)指导使用助行架进行步行练习
2、营养支持
(1)饮食以清淡品种多样化为主,保证蛋白质供给。例:牛奶、鸡蛋、鱼、肉、禽类等优质蛋白对大脑机能有强化作用。
(2)多饮水,多食富含维生素、纤维素的食品,蔬菜水果及豆制品,可补充维生素B、C、E。
(3)低盐低脂匀浆膳,忌油腻、辛辣刺激性食物。
3、社工服务
(1)进行心理干预,提高长者的自我价值和自我效能感。
(2)使用音乐治疗的方法,陪伴长者,促进长者的情绪表达和释放,增加积极情绪。
(3)了解心理方面(护理员反映的)特殊情况,需要时进行问题分析和介入。
(4)安排参与楼层文娱活动(唱歌组)。
4、生活护理
(1)个人物品清洁整理
(2)饮食照料(协助餐前手和口腔卫生、帮助进食前后准备(进食过程自主)、给予食物补充吞咽练习、协助服药)
(3)起居照料(帮助晨晚间护理、修剪指甲、擦浴、睡眠监测、协助洗漱(帮助洗漱用品准备、挤毛巾)、帮助穿脱衣,配合康复师指导引导自主穿脱衣)
(4)排泄照料(协助排泄,帮助擦屁股、会阴护理,配合康复师指导引导自主参与如厕活动)
(5)安全防护(防跌倒、防坠床、防压疮,加强夜间巡查)
(6)生活康复(协助步行练习、中阶运动指导(负重练习))
制定计划日期:2024-05-10
上一阶段干预小结(干预周期:2024.05.10-2024.08.30)
在经过为期三个多月的干预以后,长者体能、自理能力均有明显进步。干预期间右膝关节疼痛未加重,偶尔步行活动过多以后会出现;步行活动能力改善,能再看护下自行走路、转移;穿衣、如厕活动目前基本能在少量辅助下完成;情绪稳定,社交文娱活动参与也更多了。此前阶段目标基本达成,后续视长者以及家属需求决定后续计划。
一般意义上讲,我们在养老机构内对脑卒中的干预大致可分为三个阶段:早期干预预防并发症;恢复期干预帮助恢复功能;后遗症期干预促进回归生活。
在养老机构进行整合干预的好处是:内在有治疗场景、有康复训练场景、有社交场景、有文娱活动场景、有生活场景,如果把养老机构内部比喻成一个“虚拟社会”,那它比“真实社会”的优势是,以上所述的场景可以在机构内部被串联、整合、管理,而这不正是整合照护的基础吗?
回顾前述脑卒中干预的三个阶段,让人意想不到的是:在这三个干预阶段的各个方面,无论是医疗、或是康复、或是回归生活,也无论是需求、或是治疗、或是目的,他们居然可以在养老机构内形成闭环。也正是这一闭环,给了我们“养老人”对未来“医-康-养”模式的无限想象空间!
刘红云(医生);高文改(护士);王丽君(客服);梁程、唐娟(康复);徐永银、潘向丽、陈允娟、张桂荣(生活护理);王志云(营养师);唐英立 (社工)。个案整合:江苏。