《宿州市城镇居民基本医疗保险长期慢性病门诊费用结算管理办法》（劳社秘〔2009〕177号）

　　劳动和社会保障局

　　财 政 局

　　劳社秘〔2009〕177号

　　各县(区)劳动保障局、财政局、各有关单位：

　　为进一步提高城镇居民基本医疗保险待遇，切实保障参保居民的基本医疗需求，根据《关于进一步完善宿州市城镇居民基本医疗保险有关问题的意见》制定《宿州市城镇居民基本医疗保险长期慢性病门诊费用结算管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二○○九年八月十七日

　　宿州市城镇居民基本医疗保险长期慢性病门诊费用结算管理办法

　　第一条长期慢性病病种范围。我市城镇居民基本医疗保险长期慢性病病种暂定为：冠心病、高血压iii级伴有脏器损害、糖尿病、精神病、慢性活动性肝炎。

　　第二条长期慢性病申报、鉴定办法。参加城镇居民基本医疗保险的居民患有上述病种，由本人填写《城镇居民基本医疗保险长期慢性病门诊申请表》(附件1)，并附二级及以上医疗机构既往一年以上病情资料(包括病历、出院小结、阳性的检查和化验单等)和近期阳性医学检查、化验报告，向医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构组织医疗专家根据医学标准进行鉴定(附件2)。经鉴定符合条件的，自批准之日起享受长期慢性病补助待遇。长期慢性病鉴定工作每年度组织一次。患有多种长期慢性病的参保居民，限申请一个主要病种为其长期慢性病。

　　第三条长期慢性病补助标准。参保居民一个参保年度内，在定点医疗机构治疗其长期慢性病所发生的符合"三个目录"的门诊医疗费用，累计超过起付标准200元以上部分按60%比例补助，最高补助400元。

　　第四条享受长期慢性病补助的参保居民，不再享受(宿政〔2008〕37号)“城镇居民(不包括在校学生)在一个参保年度内未报销住院、规定病种门诊费用和生育补助的，在次年连续参保缴费后，可享受上年度个人缴费额20%的门诊医疗费用报销”的待遇。个人账户有结余的，可以用于支付个人自付部分。

　　第五条各县区要积极探索参保居民长期慢性病费用补助在定点医疗机构刷卡结算。暂未实现刷卡结算的，在医保经办机构报销补助。

　　第六条本办法自2009年参保年度实施。

　　附件：1.城镇居民基本医疗保险长期慢性病申请表

　　附件：2.长期慢性病诊断标准

　　附件1

　　城镇居民基本医疗保险长期慢性病申请表

　　附件2

　　长期慢性病诊断标准

　　一、高血压病Ⅲ级伴脏器损害

　　诊断标准：

　　符合高血压病Ⅲ级诊断标准，收缩压≥180mmhg或伴有舒张压≥110mmhg;并符合下列条件之一的:

　　1、有心、脑、肾、视网膜损害之一;

　　2、曾发生过高血压危象或高血压脑病发作史;

　　二、糖尿病(dm)

　　诊断标准：

　　1、糖尿病症状：①三多一少(多饮、多尿、多食、消瘦)②糖尿病慢性病变：冠心病，动脉粥样硬化症;肾小球硬化症(蛋白尿，水肿，高血压);眼部病变(视网膜出血、水肿、剥离，白内障，屈光改变，青光眼,虹膜睫状体病变)③皮肤化脓性感染。

　　2、除上述症状外，还有随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或fpg≥7.0mmol/l(126mg/dl)或ogtt中2hpg(2小时血浆葡萄糖)≥11.1mmol/l(200mg/dl)。空腹血糖≥7.0mmol/l;或随机血糖或口服75g葡萄糖后2小时糖≥11.1mmol/l。

　　注：

　　1.血糖检测以静脉血糖结果为准，指血血糖不作为诊断依据。

　　2.血糖检测结果应以二级以上医院电脑打印化验单为准。

　　3.因其他急性疾病(如急性心肌梗死、脑中风等)住院时发现的高血糖，需在病情稳定2周后重新检查确定。

　　4.非急性疾病非内分泌专科住院时发现的高血糖，需提交相关化验单，不能仅提供出院小结。

　　5.住院时发现高血糖是指在二级以上医院住院。二级以上医院内分泌专科出院小结可作为诊断依据。

　　三、慢性活动性肝炎

　　诊断标准：

　　1、病程超过半年以上，症状明显;

　　2、有蜘蛛痣，肝掌，脾肿大，肝硬化，腹水等;

　　3、血清a/g比值降低(正常1.5～2.5:1)等肝功能反复异常;

　　4、可伴有自身抗体，或肝外损伤。

　　四、冠心病

　　诊断冠心病，可根据其临床表现和各项实验室检查或冠状动脉造影确定。冠心病的临床分型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死(非st段抬高或st段抬高)。

　　1、凡是二级以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查(如活动平板运动试验等)，发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。

　　2、典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者;通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。

　　3、冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者;冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。

　　五、精神 病

　　【准入种类】

　　1、精神分裂症、脑器质性精神障碍、躁狂症。

　　2、慢性难治性抑郁症、神经症。