宿州市城镇职工基本医疗保险医药费用结算管理暂行办法

文章来源：宿州市人力资源和社会保障局发布日期：2014-07-13 08:38:00

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　　第一条根据《宿州市建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》。为加强医疗保险基金支出管理，规范医保中心与定点医疗机构和定点药店及参保职工的结算关系。制订本办法。

　　第二条医保中心对定点医疗机构和定点药店结算医疗费用要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行统筹基金总额控制，动态均值管理(即次均住院费用)，按月结算、定期考核、超支分担、结余奖励;个人账户按实支付的办法。合理利用卫生资源，确保医疗安全，维护参保职工的利益，提高医院和药店综合效益。

　　第三条住院医疗费用，以1997年至1999年各定点医疗机构实际发生的病人平均床日费用以及平均住院天数为基数，计算出次均住院费用，作为定额控制结算标准。

　　第四条医疗费用定额控制的标准每年度确定一次。由医保中心会同卫生行政管理部门，综合考虑上年度医疗收费标准和与医药有关的物价变化等因素商定。如遇大范围、大幅度的医疗收费标准调整，可及时协调。

　　第五条根据医疗机构等级标准，三级医院统筹基金起付标准按上年度在职职工平均工资10%确定，二级医院统筹基金起付标准按上年度在职职工平均工资9%确定，一级医院统筹基金起付标准按上年度在职职工社会平均工资8%确定。

　　第六条医疗费用结算按月结算，各定点医疗机构和定点药店应于月份终了5日内将上月所发生的医疗费用和药费上报医保中心，医保中心应于5个工作日内审核完毕并支付其医疗费用和药费总额的90%，其余10%部分按医疗、服务质量考核结果支付，每半年考核一次，年底结算。其医疗费用和药费的月支付标准如下：

　　1、门诊费用支付金额 = 应付金额(个人账户实际发生额)×90%。

　　2、因病情需要而进行的属于基本医疗保险支付部分费用的特殊检查，由统筹基金支付金额=应付金额×90%。

　　应付金额=∑基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的收费标准×(1-个人自付比例)。

　　3、住院医疗费用支付金额=应付金额×90%。

　　应付金额=次均住院费用×当月实际出院人数。

　　4、药店药费支付金额 = 应付金额(个人账户实际发生额)×90%。

　　第七条定点医疗机构超过总额控制20%以下的医疗费用，医保中心支付70%，定点医疗机构支付30%。定点医疗机构超过总额控制20%以上的医疗费用，定点医疗机构支付70%，医保中心支付30%。总额结余的，其结余额的70%作为奖励留给定点医疗机构，30%医保中心结转使用。

　　第八条医保中心必须按照上述规定按时向定点医疗机构和定点零售药店支付医疗费用和药费。如不能按时支付，按日加付千分之二滞纳金。

　　第九条因突发性疾病和自然灾害因素所发生的大范围危、重病人抢救所发生的医疗费用及特殊医疗费用，按有关规定执行。

　　第十条参保职工在定点医疗机构和定点零售药店享受服务时，其门诊费用和住院费用需个人自付的部分从个人账户支付，不足部分由个人自行解决。

　　第十一条参保职工患病需住院治疗时凭定点医疗机构诊断意见和《职工医疗保险证》，并向定点医院预付一定额度的住院预付金，用于支付需个人自付的医疗费用，方可住院治疗。

　　第十二条参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，职工个人应负担一定比例，其自付比例按医院等级和住院医疗费用段确定。具体见下表：