关于2014年度常州市市区基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核情况的通报（常人社发〔2015〕25号）

　　各定点单位:

　　为规范医疗和生育保险定点单位的医疗服务行为，提高定点单位管理服务水平，根据《常州市基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核办法》(常人社发〔2012〕167号)、《关于开展市区基本医疗保险和生育保险定点单位2014年度年度考核等工作的通知》(常人社发〔2014〕248号)等规定，市人力资源和社会保障局会同相关部门，对市区340个定点单位进行了2014年度医疗和生育保险工作考核。现将考核情况通报如下：

　　一、基本情况

　　此次考核内容包括医疗和生育保险基础管理、业务管理、服务管理、信息管理等方面;实行以日常考核为重点、日常考核与专项检查、年终考核相结合的考核方法。

　　（一）主要特点

　　1、全力完成全年医保服务工作。随着我市社会保障覆盖面的扩大，参保人群和保障项目越来越多，定点单位不断加强自身建设，提高服务水平，为参保人员提供了优质、高效的医疗保障服务。2014年，定点单位为市本级参保人员提供医疗服务1236.7万人次，其中住院15.7万人次，门诊606万人次，零售配药615万人次;发生医疗费用39.7亿元,其中住院医疗机构占51%，门诊医疗机构占35%，药店占14%。

　　2、付费改革工作取得阶段性成效。实施总额预付办法的定点医院根据自身特点采取措施，将医疗费用总额基本控制在年初预算目标内。2012年至2014年，实施总额预付办法的定点单位的职工医保住院费用增幅分别为25.1%、10.3%、15.4%，住院医疗费用整体增速得到控制，付费改革工作取得阶段性成效。

　　3、加强政策宣传，配合各项医保政策顺利实施。医疗和生育保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，特别是近几年保险政策的不断调整完善，各定点单位能积极配合开展相应工作，并主动采取电子显示屏、公示栏等多种形式宣传医保政策，以保障医疗、生育保险各项政策顺利实施，受到参保人员的欢迎。

　　（二）存在主要问题

　　1、部分单位未完成医疗费用控制目标。虽然绝大多数定点医院采取措施有效控制了医疗费用增长，但仍有部分医院的医疗费用大幅超过了年初确定的预算目标，次均住院费用呈现快速增长趋势。

　　2、一些单位的诊疗服务行为有待规范。检查中发现多数单位均能按照“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为参保人员提供诊疗服务，但是，仍有一些医院出现小病大治及大处方等过度诊疗行为，造成了医保基金的流失。

　　3、少数单位存在医疗收费违规等行为。检查中发现有的单位对药品目录、诊疗项目和医疗服务设施库的维护更新不规范，出现分解收费、超标准收费、套项目收费等违规情形;少数单位存在工作量与上传量不符合等违规情形，个别药店在药品管理方面存在不规范行为。

　　二、考核结果

　　经综合评定，对常州市第一人民医院等年度考核分数在85分以上的定点单位，全额返还2014年度考核预留费用。对常州新北区好邻居大药房、常州市恒泰医药连锁有限公司新北瑞康大药房年度考核分数不满85分的定点单位扣除部分考核预留费用。

　　根据考核情况，经研究决定对常州市第一人民医院等13家定点单位、邵耐远等18位同志给予通报表扬。这些先进单位和个人医保服务水平较高，较好的完成了全年医保工作，为其他定点单位起到了表率作用。

　　希望各定点单位要进一步加强学习，提高认识，自觉查找薄弱环节，不断改进内部管理，规范医疗服务行为，更好地为参保人员服务，为推进我市医疗和生育保险事业全面、协调、可持续发展，构建和谐社会做出新的贡献。

　　附件：2014年度常州市市区部分医保定点单位年度考核结果

　　常州市人力资源和社会保障局

　　2015年2月16日

　　附件

　　

　　2014年度常州市市区部分医保定点单位年度考核结果

　　一、年度考核通报表扬单位名单

　　常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市中医医院、常州市武进人民医院、常州市第三人民医院、常州市第四人民医院、常州德安医院、常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心、常州市新北区龙虎塘街道社区卫生服务中心、常州市天宁区红梅街道社区卫生服务中心、常州市天宁区兰陵街道劳动新村社区卫生服务站、常州万仁大药房有限公司和平路店、常州市翠竹药店有限公司。

　　二、年度考核通报表扬个人名单

　　邵耐远(常州市第一人民医院)、曹缨(常州市第二人民医院)、白明达(常州市中医医院)、施可恩(常州市第三人民医院)、袁亚芳(常州市第四人民医院)、石红琴(常州市妇幼保健院)、孙权(中国人民解放军第一0二医院)、刘喆(常州市儿童医院)、李峰(常州市第七人民医院)、杨瑾(常州市仁慈医院)、钱晶(常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心)、周红伟(常州市新北区魏村卫生院)、须美娣(常州市新北区新桥镇卫生院)、秦杰(常州市天宁区青龙街道社区卫生服务中心)、孙泰陵(常州市天宁区红梅街道北环社区卫生服务中心)、方卓(常州市人寿天医药连锁有限公司医药商场)、周英(常州市庆和堂医药连锁有限公司盛来店)。

　　三、年度考核分数不满85分单位名单

　　常州新北区好邻居大药房(79分)、常州市恒泰医药连锁有限公司新北瑞康大药房(83分)。