洛阳市：关于做好基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作的通知洛人社医疗〔2016〕9号

洛阳市人力资源和社会保障局

关于做好基本医疗保险重特大疾病

医疗保障工作的通知

洛人社医疗〔2016〕9号

各县（市、区）人力资源和社会保障局，社会保险中心，市社会保险事业管理局,各基本医疗保险定点医疗机构，有关单位：

根据省、市整合城乡居民医疗保险制度精神和《河南省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）要求，为实现参保人员公平享有基本医疗保险权益的目标，并逐步提高重特大疾病保障待遇水平，按照重点保障、稳步推进的基本思路，将部分病种纳入全市基本医疗保险重特大疾病医疗保障范围。现就做好基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作通知如下：

一、保障内容

（一）保障病种

1．基本条件。本文所称重特大疾病需同时满足以下基本条件：

（1）诊断明确，治疗规范，疗效确切；

（2）具有规范临床诊疗路径和质量控制标准；

（3）个体费用清楚、差异较小，支付标准易于确定。

2．病种范围。根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）要求，将儿童白血病等33个住院病种和终末期肾病等10个门诊病种纳入洛阳第一批重特大疾病保障范围（具体病种见附件1、附件2）。

纳入重特大疾病保障范围的门诊病种，不再同时纳入特殊疾病门诊病种范围。

3．病种调整。根据省人力资源社会保障行政部门的统一部署，适时调整保障病种及相应待遇标准。

（二）保障范围

1．人员范围。凡参加洛阳市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，所患疾病、诊断及主要治疗方法符合本通知规定病种范围的人员，均可享受基本医疗保险重特大疾病医疗保障待遇。

2．医疗服务范围。重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理。其中，对住院病种实行限价管理（限价标准按省厅统一制定的标准执行），将符合规定参保人员的医疗费用纳入基金支付范围；对门诊病种实行限额管理，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基金支付范围，且患者不再负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付的费用。

一个参保年度内，重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按基本医疗保险相关规定支付。

（三）保障水平

治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金按比例支付，城镇在职职工县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为85%、75%、70%；城乡居民对应的支付比例分别为80%、70%、65%；其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中，门诊腹膜透析城镇在职职工、城乡居民支付比例分别为90%、85%，其他门诊病种城镇职工、城乡居民支付比例分别为85%、80%；统筹基金的支付金额不得超过限额标准。参加城镇职工医疗保险的退休人员，对比在职职工待遇，报销比例提高2个百分点。

二、就医管理

（一）实行定点救治。基本医疗保险重特大疾病医疗保障实行定点救治，由各级经办机构负责确定各病种定点医疗机构，其中各病种异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构确定。一个参保年度内，参保患者可自愿选择一家定点医疗机构就医。重特大疾病特门患者在治疗有效期内的，可仍在原确定的特门药店购药，自2017年4月1日起，必须到定点医疗机构就医、购药。

（二）建立门诊病种责任医师制度。定点医疗机构应明确责任医师，负责对参保患者在诊断、评估、治疗和随诊跟踪等各个阶段提供必要的医疗服务，同时协助参保患者向有关慈善合作机构等申请办理药品援助项目手续。责任医师由定点医疗机构负责推荐，报同级医保经办机构备案。

（三）规范门诊特定药品（含特定食品，下同）管理。执行全省统一制定的重特大疾病保障特定药品目录（见附件3）。各定点医疗机构要规范对特定药品的管理:一要加强特定药品处方管理。责任医师每次开具特定药品处方剂量不得超过3个月。更换特定药品时，应报定点医疗机构医保办（科）备案；二要建立特定药品包装回收制度。定点医疗机构应建立严格的特定药品登记、管理制度，设立特定药品专柜。救治对象领取特定药品时要当面拆除或在下次领取特定药品时回收包装盒（袋）、注射安瓿。

三、费用结算

重特大疾病患者在确定的医疗机构就医购药的，按洛阳市相关规定结算医疗费用；在省确定的定点医疗机构就医购药的，只需支付应由个人负担的医疗费用，其他应由基本医疗保险统筹基金、大病保险资金、困难群众大病补充保险资金支付的医疗费用，由省级医保经办机构通过省医疗保险异地就医结算平台与指定的定点医疗机构按月结算。

四、工作要求

（一）合理控制费用。各病种限价（限额）标准、援助项目、药品（耗材）价格等，由省统一确定，各级经办机构要认真贯彻执行。各级经办机构要通过协商谈判、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用，最大限度发挥基金使用效率。

（二）提高服务质量。各定点医疗机构要成立专门的重特大疾病保障工作专家组，在临床路径基础上制定各保障病种的标准化诊疗方案。同时，要认真执行药品规定、医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、发药及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用，主动接受医保经办机构的监督，同时要注意保护患者隐私。

（三）强化监督检查。各级经办机构负责基本医疗保险重特大疾病保障工作的组织实施和监督，要对定点医疗机构实行动态管理，定期监督检查和考核评估。有下列行为之一的，按照有关规定严肃处理：拒收、推诿重特大疾病患者，将救治疾病范围之外的病种（或治疗方法）篡换为救治疾病范围内病种（或治疗方法）；将重特大疾病限额范围内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量；违背患者意愿，强行指定定点医疗机构等。

本次确定的10种重特大疾病特门病种均采取非集中认定的方式进行。

本文件上述相关规定自2017年1月1日起执行。

附件：1.洛阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障住院病种

2.洛阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障门诊病种

3.洛阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障特定药品目录

2016年12月28日