肇庆市：我市2018年城乡居民医保政策解读

根据《肇庆市人民政府办公室关于进一步做好我市2018年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作的通知》（ 肇府办函﹝2017﹞153号）要求，我市2018年城乡居民基本医疗保险缴费工作正式启动了。

1、享受基本医疗保险待遇的缴费条件和缴费标准？

答：城乡居民医保，每年10-12月是下一年度享受城乡居民待遇的缴费期。2018年度居民医保的个人缴费标准为185元。

2、基本医疗保险支付范围？

答：参保人须到市内定点医疗机构和市外定点医疗机构就医，其发生符合规定的医疗费用才能纳入医保基金支付范围。参保人到非医保定点医疗机构就医，其发生的医疗费用，医保基金不予报销。同时，参保人发生医疗费用须符合医保基金支付范围，即符合国家和省、市规定的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施等规定目录范围。

3、住院起付标准是多少？

答：城乡居民医保：一级医院200元/次，二级医院500元/次，三级医院800元/次；市外医院为市内同级医院起付标准的150%。

4、市内住院报销比例是多少？

答：城乡居民医保，一级医院90%，二级医院75%，三级医院60%；治疗尿毒症、重型地中海贫血及及中医药总费用占住院总费用20%以上（含20%）的报销比例再高5%。

5、市外就医报销比例是多少？

答：参保人按规定转诊到指定转诊市外定点医疗机构就医的，报销比例比市内同级定点医疗机构降低5个百分点。参保人未按规定转诊到市外定点医疗机构（异地自主选择就医），报销比例比市内同级定点医疗机构降低10个百分点。

6、医保基金不予支付的情形有哪些？

答：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外（含港、澳、台）就医的；（五）其他法律法规规定的医保基金不予支付的情形。

7、参保人医疗费用如何结算？

答：参保人到市内定点医疗机构和市外能联网结算的定点医疗机构就医时，按规定提供居民身份证、社会保障卡等资料，符合报销范围的医保费用，已实现联网直接结算，医保报销部分无须参保人垫付。对参保人在未能联网结算的定点医疗机构就医，参保人先垫付医保报销部分，再向参保地社会保险经办机构申请报销。

8、市外转诊至少需符合哪些条件？

答：（一）急危重症患者急需转诊才能抢救者；（二）经多次检查会诊仍不能明确诊断的疑难病症；（三）原接诊医疗机构没有条件继续诊治的专科疾病；（四）因病情需要，须作某项检查或治疗，本市（或本医疗机构）无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的。

9、报销期限要求？

答：参保人转诊发生的医疗费用，如未联网结算的应在门诊就诊或出院之日起2年内向参保属地社会保险经办机构申报，逾期不予受理，但存在不可抗力等特殊情形的除外。

10、出外就医前该注意什么情况？

参保人在同一诊疗时间内在多所医疗机构同时发生医疗费用的，只能报销其中一所医院的医疗费用。因此，出外就医前请务必结算并付清已发生但未结算的当地住院医疗费用，否则将影响后续医疗费用报销。

11、目前城乡居民医保年度最高支付限额达到多少？

我市居民医保年度累计最高支付额度20万元，加上大病保险32万，合计达到52万/年。