东营市居民大病保险制度政策解读

（一）什么是居民大病保险？

居民大病保险是根据国家有关文件精神，为减轻参保居民大病医疗费用负担，对居民一个医疗年度内发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿的一项惠民政策。

（二）相关政策：

1、保障对象。参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

2、保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。

3、筹资标准。2018年，居民大病保险筹资标准调整为每人每年66元，其中居民基本医疗保险基金筹集56元，各级财政补助10元。

4、起付标准。居民大病保险起付标准为1.6万元；建档立卡贫困人口大病保险起付标准为0.6万元；对享受单独补偿范围的大病特药，按省相关规定执行。

5、支付比例和最高支付限额。个人负担的合规医疗费用起付标准以下部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.6万元以上（含1.6万元）、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%补偿；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分给予70%补偿；30万元以上（含30万元）的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险最高支付限额由30万提高至40万元。建档立卡贫困人口医疗费用在每段补偿比例的基础上再提高5%，最高支付限额为50万元。

6、合规医疗费用支付范围。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，除纳入单独补偿范围的大病特药外，统一执行国家和省现行的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录范围，乙类药品、诊疗项目和医疗服务设施项目个人自付部分不纳入大病保险支付范围。

7、执行时间。居民大病保险以上规定执行时间为2018年3月1日至12月31日。

（三）居民大病保险补偿流程

1.参保居民在市内定点医疗机构（含滨州市人民医院、滨州沪滨爱尔眼科医院）发生的符合居民大病保险补偿标准的医疗费用，在患者办理出院手续时，与居民基本医疗保险一并在定点医疗机构结算窗口即时结报。2.参保居民转外就医及其他情形的未即时结算案件，患者到当地社会保险经办机构设立的居民大病保险报销窗口或到参保地人保财险公司办理居民大病保险补偿。需提供以下材料：（1）参保居民身份证或户口本复印件（由他人代办的，还需出示代办人身份证原件并复印）；（2）住院患者本人的银行卡或存折复印件；（3）居民基本医保结算单原件（盖章）；（4）住院病历、发票、诊断证明、费用明细（盖章）。

（四）特别说明

1.对于参保居民身故的情形须提交以下材料：①医学死亡证明或户籍注销证明；②受益人身份证明、受益人关系证明书；③受益人银行账户，并填写保险金继承协议书；④对于患者为无行为能力或限制行为能力人的，须提供监护人与患者关系证明（家庭户口本复印件）。

2.相关材料原件在其他单位留存的，复印件由原件留存单位盖章。

3.参保居民申请特药报销不按照以上流程办理，具体流程请按照特药相关管理规定办理。4.建档立卡的农村贫困人员特指参加我市城乡居民医疗保险并经省扶贫办审核认定的山东省建档立卡农村贫困人口。

（五）居民大病保险服务网点：