关于印发《2019年度扬州市养老机构综合责任保险实施方案（暂行）》的通知

各县(市、区)民政局、财政局，扬州经济技术开发区城乡管理局、蜀冈-瘦西湖风景区管委会民政和社会保障局、生态科技新城管委会社会事业局，各功能区财政(财审)局：

现将市民政局、财政局联合制定的《2019年度扬州市养老机构综合责任保险实施方案(暂行)》印发给你们，请认真贯彻执行。

扬州市民政局       扬州市财政局

2019年6月26日

2019年度扬州市养老机构综合责任保险实施方案

(暂行)

为贯彻落实《省政府关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》(苏政发〔2014〕39号)精神和省厅《关于推进养老机构责任保险工作的指导意见》，为进一步提升我市养老服务机构服务保障能力，不断满足广大老年人不断增长的养老服务需求，现就全市推广养老服务机构综合责任保险(含散居城市三无和农村五保对象个人意外保险)提出以下实施方案：

一、实施目标

全面建立养老机构综合责任保险制度，提高入住老年人和养老机构抵御意外风险和善后处置能力，确保全市养老机构(含农村五保供养机构)综合责任保险全覆盖。

二、实施原则

1、合法性原则。各项规定应符合国家法律法规及保险监管的有关规定。

2、针对性原则。实施方案针对本市养老机构入住老年人发生伤害事故建立保险机制，帮助老年人及家庭、养老机构降低意外伤害风险。

3、可操作性原则。中标保险单位(共保体)签订保险协议，明确保险路径，权利义务明晰，便于实际操作。

三、保险对象

保险对象为全市各类养老机构，保险对象于全市每个保险周期起保日之前与保险公司签订保险合同后，方可申请享受该保险周期的政府配套补贴。各县(市、区)民政局要积极指导辖区内养老机构做好参保工作。

四、保险期限及保费标准

保险期限：每个保险周期为一年，自起保日的次日零时起至期满日的二十四时止。保费标准：养老机构以起保日的上个月末实住老年人数为基数，每位老人100元/年标准计算;散居老人意外保费标准以每人40元/年标准计算。

五、承保单位

2017年，市民政局委托恒泰保险经纪公司在市公共资源交易中心采取公开招标方式，确定3家中标保险公司(中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司扬州中心支公司)组成共保体，承担全市养老机构综合保险业务。中国平安财产保险有限公司扬州中心支公司作为首席承保人，主要负责本项目的投保、出单及理赔工作。

为了保障全市养老保险工作的连续性和稳定性，按照招标文件(YZZCG-201769号)规定：“在约定的保险期限一年期满后，在财政经费有保障的前提下，若双方合作满意可续签一年，连续续签不得超过二次”。2017年，市民政局于与中标保险公司(中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司扬州中心支公司)签约;2018年第一次续签，续签期限为2018年6月30日至2019年6月30日;2019年第二次续签，续签期限为2019年6月30日至2020年6月30日。

六、保障范围及赔付金额

(一)保障范围

1、在保险期间或保险合同载明的追溯期内，凡入住养老机构的老年人在机构管理区域或指定区域(养老机构统一安排，由机构工作人员陪同短途旅游、参加节庆活动、陪护就医等事项的区域范围内)住养、护理、活动时，因意外或由于养老机构疏忽、过失或护养不当，发生意外事故，造成接受服务对象遭受人身损害;或工作人员在护养服务、上下班途中，由于意外造成的各种人身伤害;或前往养老机构探视、慰问老人的亲属、朋友，在养老机构管理区域内发生意外，造成人身伤害，由受害人或其代理人在保险期间内首次向养老机构提出损害赔偿请求的，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。

2、在保险期间或保险合同载明的追溯期内，凡在养老机构管理区域内活动的老年人，因意外或由于工作人员的疏忽、过失，发生意外事故，造成老人人身伤害;或工作人员在服务工作、上下班途中，由于意外造成的各种人身伤害，由受害人或其代理人在保险期间内首次向主管部门或机构提出损害赔偿请求的，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。

3、施救/抢救费用。

4、相关法律费用。

(二)赔偿限额

1、死亡、伤残：20万元/人;

2、残疾用具：8000元/人;

3、骨折：30000元/人/次;

4、医疗费用：15万元/人;

5、住院补贴：127750元，350元/天，365天;

6、施救/抢救费用：40万元/次;

7、法律费用：每次事故以实际赔偿金额的15%为限。

8、免赔额：无

(三)散居城市三无和农村五保对象个人意外保险

1、死亡：2万元/人;

2、伤残：6万元/人;

3、医疗费用：8万元/人;

4、住院补贴：109500元，300元/天，365天;

5、残疾用具：5000元/人。

6、免赔额：无;

七、资金来源

市区养老机构综合责任保险资金来源为市级福彩公益金，使用方式以奖代补的形式予以奖励。奖励范围为市直和各区。一是奖励养老机构参保综合责任保险保费的50%(未参加保险的养老机构不得享受市福彩公益金奖励);二是奖励参保散居城市三无和农村五保对象个人意外保险保费的50%(未参加个人意外保险的不得享受市福彩公益金奖励)。各县(市)根据续签协议落实资金预算。

八、申请程序及材料

(一)出险报案和理赔申请

凡参加保险的养老机构入住老人出现综合保险方案所列保险事故，养老机构应及时向首席承保人报案，并直接向保险公司提出理赔申请，同时提供以下证明材料：

1、身份证明(身份证复印件);

2、事故证明(养老机构出具书面证明);

3、费用证明

(1)医疗费用理赔材料：病历卡、发票、出院小结、长期临时医嘱单、诊断书、其它所需资料等;

(2)残疾理赔材料：以上(1)所需材料的复印件、残疾证明;

(3)死亡理赔材料：以上(1)所需材料的复印件、医疗死亡证明、火化证、户口注销证明。

(二)受理与理赔

保险公司接到养老机构理赔申请后，对材料齐全、无需调查且属于保险责任范围的，一般应在30天内履行给付保险金义务;对需要调查的案件，按服务承诺作出理赔决定;对不属于保险责任范围的，作出不予理赔的书面说明。保险公司同时将理赔有关情况报市民政局备案。

九、组织实施

各地要通过政策宣传、保费补贴等方式，积极动员、引导养老机构参保，将养老机构综合责任保险作为实现为老服务社会效益和经济效益的双赢目标，为老人入住养老机构筑一道安全养老屏障。

市民政、中标保险单位及受民政部门委托的恒泰保险经纪公司将参与方案实施的过程并全程留痕。市民政局负责牵头组织工作。市财政局负责市级福彩公益金的预算、拨付及监管工作。各县(市、区)民政局具体组织养老机构参保工作。各县(市、区)财政局负责本级福彩公益金的预算、拨付及监管。保险公司(共保体)做好保险理赔工作。恒泰保险经纪公司做好参保咨询和理赔协调服务工作。保险项目资金必须专款专用，任何单位和个人不得挪作他用。实施方案自颁布之日起正式实施，由扬州市民政局负责解释。

扬州市养老机构综合责任保险“承保公司(共保体)”及相关保险责任、赔偿限额等，是通过公开招标确定的，各地在推进工作中如发现保险公司违规操作的情况，要及时予以报告。