淄博市：2015年生育保险常见问题

1、我市参加生育保险的范围是什么？

我市行政区域内的企业，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业、有雇工的个体工商户及其他企业，和与企业形成劳动关系的职工。

2、我市如何缴纳生育保险费？

企业按照上年度本单位职工工资总额的0.7％按月到社会保险经办机构缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

3、享受生育保险待遇的条件是什么？

（1）符合计划生育法律法规生育或实施计划生育手术；

（2）职工所在单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上。

以上两个条件必须同时具备，缺一不可。

4、如何理解按照规定参加生育保险？

（1）从事生产经营的单位自领取营业执照之日起30日内办理社会保险登记。

（2）用人单位自用工之日起即与劳动者建立劳动关系。

（3）单位必须按规定的工资总额申报缴费基数，并按时足额缴纳社会保险费。

（4）生育保险的登记缴费按照社会保险费“一票征缴”的规定办理。

违反以上情形之一的，即可界定为没有按照规定参加生育保险。

5、如何理解连续足额缴费一年以上？

以生育或实施计划生育手术的时间为标志，审查职工的社会保险费缴纳情况，审核缴费是否一年以上，中间是否有间断，存在其中一种情况即不符合领取待遇的条件。

6、我市生育保险待遇项目有哪些？

（1）女职工产假期间的生育津贴；

（2）女职工生育发生的医疗费用；

（3）职工实施计划生育手术发生的医疗费用；

（4）参保男职工的配偶生育时应享受的生育补助金；

（5）依法破产、关闭及注销企业中领取失业保险金的女职工生育发生的医疗费用。

7、我市如何计发生育津贴？

我市生育津贴按女职工生育或实施计划生育手术时所在单位的月平均缴费工资乘以女职工应享受的产假月数来计发。

8、我市生育保险对生育产假是如何规定的？

（1）正常生育的产假为90天，即3个月；

（2）晚育的增加60天，即增加2个月；

（3）剖宫产的增加15天，即增加0.5个月；

（4）每多生育一个婴儿增加15天，即每多生育一个婴儿增加0.5个月。

9、哪种情况下不能享受晚育津贴？

具有以下情况之一的，不能享受晚育津贴：

（1）妊娠时不满23周岁而生育的；

（2）持《生育证》生育二胎的；

（3）死胎的或胎儿娩出后死亡的。

10、我市生育保险对流产、引产的产假是如何规定的？

（1）妊娠不满2个月流产的，产假为15天，即0.5个月；

（2）妊娠2个月以上不满3个月流产的，产假为20天，即0.7个月；

（3）妊娠3个月以上不满4个月流产的，产假为30天，即1个月；

（4）妊娠4个月以上流产、引产的，产假为42天，即1.5个月。

11、哪些生育医疗费由生育保险支付？

女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和治疗费，以及治疗生育并发症的医疗费由生育保险支付。

12、我市生育医疗费的支付标准是多少？

我市生育医疗费按项目实行定额支付。具体标准是：

（1）正常产的，定额为1500元；

（2）剖宫产的，定额为3500元。

13、出现生育并发症时，我市生育医疗费如何报销？

正常产或剖宫产且出现并发症的，其医疗费用还可以按5000元限额据实报销。即：

（1）正常产且有并发症的，在1500元～6500元之间据实报销；

（2）剖宫产且有并发症的，在3500元～8500元之间据实报销。

14、哪些计划生育手术费由生育保险支付？

职工实施放置或取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费由生育保险支付。

15、我市计划生育手术费的支付标准是多少？

我市计划生育手术医疗费用按项目实行定额支付。具体标准是：

（1）妊娠不满3个月流产的，定额为150元；

（2）妊娠3个月以上不满4个月流产的，定额为400元；

（3）妊娠4个月以上流、引产的，定额为800元；

（4）放置宫内节育器的，定额为100元；

（5）取出宫内节育器的，定额为100元；

（6）做绝育手术的，定额为1000元；

（7）做复通手术的，定额为2000元。

16、什么是生育补助金？

生育补助金特指参保男职工的配偶所享受的生育保险待遇。

17、具备什么条件才能享受生育补助金？

（1）男职工所在单位按规定参加生育保险并为该男职工连续足额缴费一年以上；

（2）男职工的配偶无工作单位，无固定收入；

（3）男职工的配偶符合计划生育法律法规生育。

以上三个条件必须同时具备，缺一不可。

18、我市生育补助金的支付标准是多少？

生育补助金按照我市生育医疗费定额标准的50％发给：

（1）正常产的生育补助金定额为750元；

（2）剖宫产的生育补助金定额为1750元；

（3）正常产且出现并发症的，在750元～3250元之间据实报销；

（4）剖宫产且出现并发症的，在1750元～4250元之间据实报销。

19、我市失业女职工具备什么条件能够享受生育保险待遇？

（1）企业在破产、关闭及注销前已连续足额缴费满一年；

（2）女职工在企业破产、关闭及注销前缴费期间已经妊娠；

（3）女职工在企业破产、关闭及注销后领取失业保险金。

以上三个条件必须同时具备，缺一不可。

20、我市失业女职工可以享受什么生育保险待遇？

符合条件的失业女职工按我市的生育医疗费定额标准享受生育保险待遇：

（1）正常产的，定额为1500元；

（2）剖宫产的，定额为3500元；

（3）正常产且出现并发症的，在1500元～6500元之间据实报销；

（4）剖宫产且出现并发症的，在3500元～8500元之间据实报销。

21、哪些生育并发症作为我市生育保险报销项目？

出现下列生育并发症可作为我市生育保险报销项目：习惯性流产、妊娠剧吐、妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、前置胎盘、羊水过多、胎儿生长受限、产后出血、羊水栓塞、子宫破裂、晚期产后出血、产褥感染等。

22、如果从妊娠到分娩过程中出现两、三种并发症，我市生育保险如何报销？

我市生育医疗费按项目支付和报销，项目之间不能累加，出现生育并发症的按生育医疗费和治疗生育并发症的医疗费之和据实限额报销。如果从妊娠到分娩过程中出现两、三种并发症，治疗并发症的医疗费也不能重复享受，即：正常产的6500元封顶，剖宫产的8500元封顶。

23、哪些医疗费不属于生育保险支付？

（1）超出职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围目录的费用；

（2）到市外医疗机构生育或到非定点医疗机构抢救未经过审批的费用；

（3）治疗妊娠合并症的费用；

（4）治疗生育之外其他疾病的费用；

（5）因违法、犯罪造成妊娠终止的费用；

（6）涉及婴儿治疗、护理的费用。

24、自愿选择剖宫产的医疗费用如何报销？

实施剖宫产手术必须符合临床医学指征，无指征实施剖宫产手术的，由当事人承担剖宫产与正常产的医疗费用差价部分。

25、生育过程中发生医疗事故怎么办？

生育过程中因医疗事故发生的医疗费，按照国务院《医疗事故处理条例》执行。

26、生育或实施计划生育手术前需要审批吗？

一般情况下，职工必须到我市生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术。

到我市生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术的，不需要经过审批。

到市外医疗机构生育的，企业应填写《淄博市生育保险医疗审批表》，预先到社会保险经办机构办理审批手续。

急症病人可就近到非定点医疗机构抢救，企业应在3个工作日内填写《淄博市生育保险医疗审批表》，到社会保险经办机构补办审批手续。

27、申报生育保险待遇须提报哪些材料？

正常产或剖宫产的：

（1）淄博市生育保险待遇申报表；

（2）身份证复印件；

（3）结婚证原件、复印件；

（4）计划生育服务手册或生育证原件、复印件；

（5）出生医学证明原件、复印件或婴儿死亡证明原件；

（6）医疗费用原始凭据；

（7）住院病历复印件（须加盖医院原始印章，下同）；

（8）明细费用清单（仅限有并发症的提供）；

（9）银行账号

流产或引产的：

（1）淄博市计划生育手术待遇申报表；

（2）身份证复印件；

（3）结婚证原件、复印件；

（4）计划生育服务手册或生育证原件、复印件（仅限生育前的提供）；

（5）出生医学证明或户籍证明原件、复印件（避孕失败的提供）；

（6）门诊病历及门诊医疗费用原始凭据；

（7）检查化验报告单或b超检查结果报告单；

（8）住院病历复印件及住院医疗费用原始凭据

（9）银行账号。

实施其它计划生育手术（放、取环、结扎、复通）的：

（1）淄博市计划生育手术待遇申报表；

（2）身份证复印件；

（3）结婚证原件、复印件；

（4）医学诊断证明原件；

（5）门诊病历及门诊医疗费用原始凭据；

（6）住院病历复印件及住院医疗费用原始凭据

（7）银行账号。

男职工配偶生育的：

（1）淄博市生育补助金待遇申报表；

（2）男职工及其配偶身份证复印件；

（3）结婚证原件、复印件；

（4）计划生育服务手册或生育证原件、复印件；

（5）出生医学证明原件、复印件或婴儿死亡证明原件；

（6）医疗费用原始凭据；

（7）住院病历复印件；

（8）明细费用清单（仅限有并发症的提供）；

（9）男职工所在单位的证明；

（10）男职工配偶所在地村（居）民委员会的证明；

（11）失业证原件、复印件（男职工配偶是城镇居民的提供）

（12）银行账号。

失业女职工生育的：

（1）淄博市失业期间生育保险待遇申报表；

（2）身份证复印件；

（3）结婚证原件、复印件；

（4）计划生育服务手册或生育证原件、复印件；

（5）出生医学证明原件、复印件或婴儿死亡证明原件；

（6）医疗费用原始凭据；

（7）住院病历复印件；

（8）明细费用清单（仅限有并发症的提供）；

（9）失业证原件、复印件

（10）银行账号。

28、如何申报生育保险待遇？

申领生育保险待遇的材料备齐之后，由企业负责报到社会保险经办机构。

社会保险经办机构自收到申请材料之日起3日内对材料进行初步审查。对材料不全的一次性告知需补正的全部材料；对材料齐全，属于经办机构职责范围的，填写《淄博市生育保险待遇申报告知书》，予以受理。

自受理之日起15日内将审核结果通知申请人。对符合条件的，核发生育保险待遇；对不符合条件的，填写《淄博市生育保险待遇材料退回告知书》，将申请材料全部退还申请人。

29、如何领取生育保险待遇？

生育保险待遇实行集中发放。社会保险经办机构将生育津贴按职工的产假时间在每月下旬分次发放到职工本人的银行结算账户内，生育医疗费随第一次生育津贴发放。职工及其亲属可直接到银行办理领取待遇的提款手续。