淄博市：城镇参保职工大病医疗费用补助说明

按照《关于对城镇参保职工大病医疗费用进行补助有关问题的通知》（淄人社发〔2015〕35号）规定，职工大病医疗费补助标准为：一个自然年度内，发生符合医疗保险政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经统筹基金（0-9万元）及大额医疗费救助基金报销（9-42万元）后，个人负担累计超过4万元的进行补助。大额医疗费救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助70%；大额医疗费救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助50%。

政策范围内医疗费用，指符合医保药品、诊疗和服务设施三个目录规定纳入统筹基金和大额医疗费救助基金支付范围的医疗费，即扣除目录外需全额自费及目录内需要个人负担一定比例后的医疗费用。

举例：一退休职工，一年内累计住院5次，共花费医疗费用75万元。其中目录外费用比如伙食费、专家费、超标床位费、自费药品等合计1万元；目录内需要个人首先负担一定比例的医疗费用，比如特殊检查治疗和特类药品（ct、彩超、直线加速器放疗等）合计25万元，则审核时预先扣除25×20%=5（万元）。其政策范围内医疗费用即医保审核后费用=75-1-5=69（万元）。则大病医疗费用补助分段支付，为（1）0-42万元段，参保人个人负担金额为起付线及基金分段自付比例，此人住院三级医院，两次起付线为700+350=1050,0-1万元退休职工自付比例为13%（1万×13%），1-5万元退休职工自付比例为10%（4万×10%），5-7万元退休职工自付比例为5%（2万×5%），7至42万元退休职工自付比例均为10%（35万×10%），个人自付合计为1050+1300+4000+1000+35000=42350（元）。超过4万元以上的部分补助70%,即（42350-40000）×70%=1645（元）；（2）42-65万元段，这部分超过医保大额医疗费救助基金最高支付上限，故基金报销时不予支付，而大病医疗费用补助为23×50%=11.5（万元）；（3）超过65万元的部分，不在大病医疗费用补助范围。故此人大病医疗费用补助合计为1645+11.5=11.6645（万元）。

参保人无论在本市住院联网结算或转往市外住院在医保处手工结算，医疗费用达到大病补助标准后的补助金均随统筹金一并支付，无需另行提供报销材料。