上海市：关于单位内部医疗机构纳入医保联网结算范围的意见

各有关单位：

为方便本市企事业单位职工和在校大学生就医，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令第8号）、《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（沪府发〔2015〕57号）和《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（沪人社医监发〔2016〕32号）等有关规定，现就单位内部医疗机构纳入医保联网结算范围相关规范提出以下意见：

一、适用范围

本市机关、企事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构，并与市医疗保险事业管理中心签订定点服务协议，建立医保结算关系。

二、申请主体

单位内部医疗机构如医院、门诊部、卫生所等，可受所属单位委托，向医保经办部门提出医保联网结算申请。

三、申请条件

申请纳入医保联网结算范围的单位内部医疗机构，必须符合以下基本条件：

（一）持有本市卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，服务对象登记为内部；

（二）管理基础较好，认真执行本市卫生计生、食药监、物价等部门各项医疗规范和管理制度；

（三）遵守本市基本医疗保险的有关规定；

（四）具备适应医保费用结算的计算机管理系统。

四、结算对象

单位内部医疗机构的医保结算对象原则上限于本单位在职职工或在校大学生。冠名为医院的内部医疗机构，医保结算对象可包括本单位的退休人员。

对于少数情况特殊部门的单位门诊部（地处城市边缘、退休人员居住较为集中而附近没有医疗机构），且已经批准同意的（名单附后），可继续将本单位退休人员列为医保结算对象。

五、结算范围

单位内部医疗机构中的医院的医保结算范围为职工个人医疗帐户段、个人自负段、共付段。

单位内部医疗机构中其他类型医疗机构，医保结算范围限于职工个人医疗帐户段和个人自负段。

单位内部医疗机构不设诊查费项目。

大学生的医保结算范围按照本市城乡居民基本医疗保险的有关规定执行。

六、结算项目

单位内部医疗机构纳入医保结算的项目应限于：

（一）现已开展的、列入医保支付范围的常规化验检查和治疗项目；

（二）符合本市基本医疗保险支付范围内的常用药品。

七、结算标准

单位内部医疗机构的医疗服务项目和药品费用应按本单位现有的实际情况，可以低于一级医疗机构的收费标准进行结算。

八、医保管理

（一）单位内部医疗机构应当成立医疗保险管理小组，并配备专（兼）职人员负责医疗保险的相关事务工作。

（二）单位内部医疗机构要切实加强日常医保管理工作，严格执行市人力资源社会保障局（市医保办）的有关规定，在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验医保凭证，确保就医参保人员身份与出示的医保凭证相符合，并做到因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

（三）单位内部医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建帐，并要求能准确、及时地提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

（四）单位内部医疗机构应当根据卫生计生和医保部门的有关规定，妥善保管与医保结算有关的记录、处方等资料。

（五）市、区医保管理部门将定期或不定期对单位内部医疗机构进行监督管理，发现有违反规定的，按照《社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等相关规定给予处理。

本意见自发文之日起执行。有效期5年。

附件：本单位退休人员纳入医保结算对象的企业内部医疗机构名单

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

上海市卫生和计划生育委员会

2016年9月28日

附件：

本单位退休人员纳入医保结算对象的企业内部医疗机构名单

1．宝钢发展有限公司门诊部

2．华能国际电力股份有限公司上海石洞口第一电厂门诊部

3．上海电气集团上海电机厂有限公司门诊部

4．上海巴士三汽公共交通有限公司门诊部