关于徐州市市区基本照护保险费用结算有关事项的通知（徐人社发〔2017〕107号）

关于徐州市市区基本照护保险费用结算有关事项的通知

徐人社发〔2017〕107号

市各协议照护服务机构：

为加强基本照护保险基金管理，保障参保人员的基本照护保险待遇，维护协议照护服务机构的合法权益，根据《市政府办公室关于建立徐州市市区基本照护保险制度的意见(试行)》(徐政办发〔2017〕18号)精神，参照《关于调整徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法的通知》(徐人社发〔2011〕50号)等有关规定，现对市区基本照护保险费用结算工作的有关事项通知如下：

一、基本照护保险基金支付范围

(一)参保人员接受协议服务机构的照护服务，发生符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围。

(二)失能人员鉴定费用由照护保险基金列支。

二、支出预算管理

(一)建立基本照护保险基金支出预算管理体制，坚持以收定支，收支平衡、略有节余的原则，兼顾基金的可持续性和优化基金使用效果，既要防止超支，又要避免过多积累。

(二)基本照护保险基金支出预算原则上按照前两年实际支出平均数，考虑本年度实际支出增长需求确定。

(三)市照护保险经办机构编报基本照护保险基金支出预算草案，报市人力资源和社会保障部门和市财政部门汇总审核，审核后的支出预算草案经市政府批准后执行。

(四)在年度支出预算执行过程中，由于不可预见的因素导致超出年初预算的支出，在基本照护保险基金结余允许情况下，由人力资源社会保障部门提出预算追加申请，报经市政府同意后办理预算调整手续。

三、资金拨付管理

基本照护保险基金支出实行按月结算、年度考核决算制度。

(一)按月结算。基本照护保险采取按服务单元付费支付方式。协议照护服务机构于每月5日前向照护保险经办机构上报上月基本照护保险基金结算申请书。

1. 按床日付费：对在医疗机构照护床位接受照护服务的，支付标准为每人每天48元;对在养老机构照护床位接受照护服务的，支付标准为每人每天30元;对于学龄前儿童、中小学在籍学生、在校大学生和特殊困难人员(享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人员、持《徐州市特困职工证》家庭成员、特困供养人员),在医疗机构接受照护服务的，支付标准提高到每人每天52元，在养老服务机构接受照护服务的，支付标准提高到每人每天33元。

2. 按服务包付费：协议照护服务机构提供的居家照护服务，照护保险基金对服务机构按每人每月500元的“服务包”定额支付;提供的服务未满一个完整“服务包”的，将“服务包”拆分，按服务次数和单次计价标准计算支付。

3. 对居家接受家人等非协议照护服务机构照护服务的参保人员，按床日付费结算，按天计算、按月发放。每月15号之前，发放照护补助，补助标准为每人每天15元。照护补助优先发放至参保人员社会保障卡银行账户。

(二)照护保险基金按月拨付时，对协议照护服务机构按应拨付额的5%预留服务质量保证金。

(三)照护保险经办机构每月向市财政部门报送上月基本照护保险基金结算拨付申请报表。财政部门审核后，将预算控制数内结算资金拨付医保经办部门。

(四)年度考核。次年初，照护保险经办机构依据协议对协议照护服务机构进行考核，按照规范基金支出范围、提高基金使用效率的原则，在预算控制数内与定点医疗机构进行结算。

四、违规违约责任处理

对鉴定机构、协议照护服务机构、参保人员或其他人员、照护保险经办机构及其工作人员在提供照护保险经办管理和待遇享受过程中发生的违法违规行为，按照《市政府办公室关于建立徐州市市区基本照护保险制度的意见(试行)》(徐政办发〔2017〕18号)的有关规定处理。

五、本通知自2017年7月1日起执行。