关于印发《云浮市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则》的通知（云人社发〔2018〕2号）

关于印发《云浮市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则》的通知

云人社发〔2018〕2号

各县(市、区)人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理局、市社会保险基金管理局云城分局、云安分局，市属各定点医疗机构：

为进一步规范我市基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，提高医疗服务质量，强化医疗保险基金管理，根据省有关文件精神，结合我市实际，我局重新修订完善了《云浮市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

云浮市人力资源和社会保障局

2018年1月5日

云浮市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则

第一条 为进一步规范我市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)的医疗服务行为，提高医疗服务质量，强化医疗保险基金管理，根据省有关文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 本市行政区域内与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议满一年的定点医疗机构均纳入分级管理范围。

第三条 定点医疗机构分级管理依据国家、省和市有关医疗保险政策规定和管理的要求，依据考核结果评定等级，分为四个等级(aaa级、aa级、a级、无级别)实施管理。

定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关。

第四条 定点医疗机构分级管理考核评审每年进行一次，考评方法如下：

(一)市人力资源和社会保障部门负责组织本市行政区域内定点医疗机构的考核评审，从各县(市、区)人力资源和社会保障部门抽调工作人员组成考评工作组，分别对各县(市、区)定点医疗机构开展考评工作，确定aa级及以下级别定点医疗机构的资格。

(二)拟定为aaa级的定点医疗机构名单，由市人力资源和社会保障部门上报省人力资源和社会保障厅复核后确定。

第五条 分级管理考核评审的主要内容是定点医疗机构落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，包括基础管理、服务管理、质量及目录管理、费用控制管理和信息系统管理等。具体内容和评分标准详见《云浮市基本医疗保险定点医疗机构分级管理申报考核评审表》(以下简称《考核评审表》)。市人力资源和社会保障部门可结合实际，对评审内容和标准进行适当调整。

第六条 定点医疗机构分级标准如下(满分1000分)：

(一)aaa级：考核评审得分950分以上。

(二)aa级：考核评审得分800-950分。

(三)a级：考核评审得分600-799分。

(四)无级别：考核评审得分低于600分。

aaa级定点医疗机构的比例原则上不超过全市参评医疗机构总数的2%。

第七条 分级管理考核评审坚持公开、公平、公正的原则，按照以下程序进行:

(一)自评：定点医疗机构于每年1月底前向归属权限的人力资源和社会保障部门申报分级管理考核评审，填写《云浮市基本医疗机构定点医疗机构分级管理申报考核评审表》，按照《考核评审表》的考评项目进行自评打分，并形成书面报告。逾期未申请的定点医疗机构按照无级别进行管理。

(二)考评：每年2月下旬-3月下旬，市人力资源和社会保障部门组织相关人员组成考评工作组，按照分级管理考核评审的主要内容对全市定点医疗机构进行实地检查考评。

(三)初评：每年4月上旬，各县(市、区)人力资源和社会保障部门根据考核评审结果，确定本地区a级及以下级别定点医疗机构的资格，拟定为aa级的须市人力资源和社会保障部门复核确定，并按照有关规定将初评结果向社会公示，设立投诉电话和信箱以接受群众监督，对群众提出的投诉，由辖区的人力资源和社会保障部门进行复核。拟定为aaa级的定点医疗机构名单，由市人力资源和社会保障部门上报省人力资源和社会保障厅复核后确定。

(四)复核：4月下旬-5月上旬，市人力资源和社会保障部门对全市拟定为aa级的定点医疗机构进行复核。

(五)公布：由市人力资源和社会保障部门通过网站或新闻媒体向社会公布。

第八条 定点医疗机构实行分类管理。

(一)按分级考核评审结果分五种比例返还上年度医疗保险服务质量保证金。

1.对确定为aaa级、aa级且考评得分超过850分(含850分)的定点医疗机构，全额返还上年度医疗保险服务质量保证金。

2.对确定为aa级且考评得分在800-849分，按(考评得分分值+150)×0.1的对应百分比(如考评得分800分兑现95%)返还上年度医疗保险服务质量保证金。

3.对确定为a级且考评得分在700-799分，按(考评得分分值+100)×0.1的对应百分比(如考评得分700分兑现80%)返还上年度医疗保险服务质量保证金。

4.对确定为a级且考评得分在600-699分，按考评得分分值×0.1的对应百分比(如考评得分600分兑现60%)返还上年度医疗保险服务质量保证金。

5.对确定为无级别的定点医疗机构，不予返还上年度医疗保险服务质量保证金。

年度应预留的医疗保险服务质量保证金与考评结果挂钩，确定为aaa级、aa级且考评得分超过850分(含850分)的，超过部分按1分对应0.5%的比例下调应预留的服务质量保证金金额(如得分900分，可下调服务质量保证金金额的25%，即按应预留的服务质量保证金金额的75%予以预留);考评得分低于850分的，其年度服务质量保证金全额预留。

(二)对不同等级定点医疗机构实施相应的管理措施。

被评为aa级以上的定点医疗机构，可以享受在申报医疗费用结算、确定就医定点服务资格等方面的适当政策倾斜。各级人力资源和社会保障部门及社会保险经办机构要根据定点医疗机构考核评审等级的高低确定对其监督检查的力度和频率，对评为无级别的定点医疗机构要在日常检查基础上进行重点监控。

(三)定点医疗机构分级实行动态管理。

已获得级别的定点医疗机构，按每一年度的考核评审结果，重新确定等级资格。

第九条 定点医疗机构的考核采取年度考核与日常考核相结合的办法。

日常管理考核采取不定期的方式进行。在日常监管、稽核时发现定点医疗机构违反基本医疗保险政策及协议规定行为的，可视情节轻重分别给予限期整改、通报批评、降低级别、取消级别等处罚。

被给予降低级别处罚的定点医疗机构两年内不可恢复原级别，被给予取消级别处罚的定点医疗机构两年内不可申请评级。

第十条 各级人力资源和社会保障部门要将定点医疗机构分级管理考核评审工作作为建立医疗市场信用体系的重要组成部分，逐步把各定点医疗机构医疗费用构成情况向社会公示，引导参保人理性就医。

第十一条 本实施细则从发文之日起执行，有效期5年。《关于印发<云浮市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则(试行)>的通知》(云人社发〔2013〕2号)同时废止。本市此前制定的基本医疗保险定点医疗机构分级管理相关文件，与本实施细则不一致的，按本实施细则执行。

附件：

1.云浮市基本医疗保险定点医疗机构分级管理申报考核评审表

2.云浮市定点医疗机构分级管理评级申请表

3.关于《云浮市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则》的政策解读