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医疗保险政策

《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读

文章来源:养老信息网 发布日期:2022-01-29 11:45:46
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为进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度, 提高城乡居民医疗保险保障水平,健全多层次医疗保障体系,结合本市实际,制定了《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《办法》)。现就本办法有关问题进行解读。

一、必要性

一是《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔2017〕21号,以下简称“原《办法》”)有效期已满,需要重新制定新的实施办法。

二是原《办法》件中有关参保范围、缴费标准、征收主体、待遇水平、经办流程等规定已经与我市当前及今后经济社会发展、相关改革和国家、自治区相关政策要求不相适应,需进一步调整。

三是为了贯彻落实以人民为中心的发展思想,扎实推进“我为群众办实事”工作实效,进一步优化营商环境,促进医保经办服务更加便民、为民、惠民,大力提升参保群众获得感和幸福感。

二、《办法》主要内容

新《办法》总体保持了原《办法》件的框架,共八个章节,三十七条。

第一章,《总则》。明确了《办法》的制定依据、使用范围、坚持原则、主管部门及相关单位职责。

第二章,《参保范围》。明确了参加城乡居民医疗保险人群类别范围。

第三章,《基金的筹集和参保登记》。明确了城乡居民基本医疗保险基金来源、缴费标准、办理参保登记及缴费事项。

第四章,《医疗保险待遇》。明确了城乡居民基本医疗保险待遇享受规定,统筹基金最高支付限额、起付标准、支付比例及不予支付费用情况的规定。

第五章, 《城乡居民大病保险》。明确了城乡居民大病保险基金的筹集、承办方式、及相关政策制定要求。

第六章,《医疗服务与管理》。明确了城乡居民定点医药机构的确定以及异地就医备案程序及结算办法。

第七章,《基金管理》。主要是明确城乡居民医疗保险基金计算办法及管理要求。

第八章,《附则》。主要明确了我市城乡居民医疗保险参保范围外人员的参保规定并对财政、医保部门就城乡居民医保工作经费的保障及政策调整方面做了规定。

三、调整的主要内容

重点就贯彻新精神新要求、衔接新政策新制度、吸收新经验新做法、适应新形势等方面,在确保基金安全的前提下,结合我市实际进行了适当调整和完善。新《办法》主要做了以下调整:

(一)调整新生儿参保政策

根据《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发<基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》(医保办函〔2021〕11号)第三章第十五条要求实名制参保,同时考虑到新生儿户籍不在我市的,而新生儿监护人在我市工作或居住的情况,对《办法》进行了调整。一是新生儿参保范围由原《办法》第二章第七条第三款的“父母一方具有本市户籍或父母一方在我市正常缴纳基本医疗保险费的新生儿”,修改为第二章第七条第三款“父母一方具有本市户籍或持有本市《居住证》或近六个月连续参加自治区本级、呼和浩特市基本医疗保险,并在出生后90天内办理参保登记缴费的非本市户籍新生儿。”二是取消原《办法》中第四章第十三条规定的“新生儿出生前办理参保登记”及“免缴当年参保费用”政策。

按照国家医疗保障局办公室、财政部办公厅、国家税务总局办公厅《关于印发<基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》要求,新《办法》第十三条第一款明确:参保范围内的新生儿由监护人凭新生儿本人户籍在出生后90天内办理出生当年的参保登记,并按规定缴纳出生当年城乡居民医保费用,参保身份登记为“新生儿”。出生90天后办理参保登记及缴费的或在出生当年的9月1日之后直接办理出生下一年度参保登记及缴费的新生儿,参保身份登记为“18周岁以下非在校少年儿童”。

(二)放宽职工医保转城乡居民医保条件

根据国家医疗保障局办公室 财政部《关于印发<基本医疗保险关系转移接续暂行办法>的通知》精神,取消原《办法》对职工转居民医保的三类特殊人群的限定条件,新《办法》第十六条第(四)款第4项规定:“职工基本医疗保险中断缴费3个月内办理城乡居民基本医疗保险的,不设等待期,从缴费当月开始享受待遇。未在中断缴费3个月内办理城乡居民基本医疗保险参保缴费的,从缴费当月设置3个月待遇享受等待期,待遇享受等待期间发生的医疗费用不享受任何医保待遇。”

(三)调整个人缴费标准

近几年,国家每年都会对城乡居民基本医疗保险个人缴费和各级财政补助资金的占比有相应要求,自治区也会对个人缴费最低标准下达指标,为准确把握国家及自治区要求的人均缴费标准,同时兼顾效率与公平性,将原来的成人和学生儿童两个标准统一为一个标准。由原《办法》件中第三章第十条的成人和学生儿童两个缴费标准统一为一个标准。

(四)调整缴费期

近年来每年在集中缴费期后,均有居民因忘记缴费而导致断保的情况发生,且在非集中缴费期,居民无法登记缴费,需要等大半年后才可以登记缴费,无法及时享受待遇。原《办法》中第四章第十四条规定的“每年9月至次年2月为缴费期”,新《办法》第十三条第(四)款调整为:“除参保身份登记为“新生儿”外的其他城乡居民,每年9月至12月办理下一年度的参保缴费,每年1月至8月办理当年度的参保缴费。”

(五)将孕期产科检查纳入门诊统筹支付范围。

目前参加职工医保的孕期产科检查纳入门诊统筹支付范围,为了体现制度的公平原则,新《办法》第十七条第(八)款将居民孕期产科检查也纳入城乡居民门诊统筹支付范围,按照门诊统筹政策执行。

因灵活就业人员可随意选择参加职工医保和居民医保,同时考虑跨区域参保的情况,取消连续2年参保限定条件,可更好的保障他们的实际需求。

(六)增加异地门诊恶性肿瘤(含白血病)报销待遇

新《办法》中第二十五条第(一)款中增加内容将经过异地备案转往异地三级综合医院或二级以上专科医院的恶性肿瘤(含白血病)门诊发生的放化疗费用和相关检查费用由所属旗县区医保经办机构按照门诊慢特病中恶性肿瘤病种的支付标准按规定降比例结算。既可以节省医保基金,又可以解决患者实际困难,同时满足了参保人员就医需求。

(七)增加未备案也可进行报销的规定

按照国家、自治区相关要求,跨省异地就医需要备案。原《办法》规定转诊未备案发生费用统筹基金不予支付。综合近几年实际情况,因种种原因,未备案在外省发生医疗费用的时有发生,部分参保人员费用较高,且对不能报销政策不能理解。考虑到参保人的医疗费用负担,新《办法》中参考其他盟市做法,增加了第二十七条内容,即“在第十七条第(三)款标准的基础上降低20个百分点”,降低支付比例主要是为了教育引导患者做好转外备案,同时对备案人员体现公平性。

政策解读来源:呼和浩特市医疗保障局待遇保障科

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