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申办人（单位）基本情况 |
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姓名（名称） |
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法定代表人 |
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住址（地址） |
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法人身份证号码 |
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注册资本 |
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邮政编码 |
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固定电话 |
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移动电话 |
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电子信箱 |
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联 系 人（电话） |
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社会办养老机构基本情况 |
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机构名称 |
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法定代表人 |
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地 址 |
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核定床位数 |
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占地面积 |
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建筑面积 |
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投资总额 |
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移动电话 |
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固定电话 |
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电子信箱 |
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机构许可证号 |
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民非证号 |
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员 工 概 况 |
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管理人员 |
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持证人数 |
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医技人数 |
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护士人数 |
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护理人员 |
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持证人数 |
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工勤人数 |
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员工总数 |
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床位核算情况 |
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单人间数 |
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双人间数 |
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三人间数 |
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多人间数 |
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房间总数 |
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床位总数 |
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平均床位建筑面积 |
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平均床位 使用面积 |
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本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关法律责任。
法人签名：
（单位盖章） 年 月 日 |
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附件2：
漯河市社会办养老机构建设补贴审核表
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申报机构名称 |
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新增床位类型（新建、改扩建、租赁） |
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新增床位情况 |
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序号 |
房间号 |
房间使用面积 |
床位数 |
床位平均使用面积 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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合计 |
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经实地查看，以上数据真实有效。
审核人（两人以上签名）： 审核单位（盖章）：
年 月 日 |
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说明：1、单人间面积不小于10m2，双人间面积不小于14m2，三人间面积不小于18m2。
2、表格不够请自行延续。
3、本表“面积”均为使用面积。
附件3：
漯河市社会办养老服务机构建设补贴审批表
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审 批 部 门 填 写 |
养 老 机 构 基 本 情 况 |
机构名称 |
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地 址 |
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法人姓名（名称） |
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办公电话 |
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机构许可证号 |
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民非证号 |
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开户行 |
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户 名 |
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银行帐号 |
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新 增 床 位 核 算 情 况 |
建设时间 |
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建筑面积 |
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单间数 |
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双人间数 |
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三人间数 |
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多人间数 |
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房间总数 |
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床位总数 |
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补 贴 资 金 核 算 情 况 |
新增床位类型 （新建、改扩建、租赁） |
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