《青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见》（青人社发〔2014〕24号）

　　青岛市人力资源和社会保障局

　　青岛市财政局

　　青岛市民政局

　　青岛市卫生和计划生育委员会

　　青岛市红十字会

　　青岛市慈善总会

　　青岛市残疾人联合会

　　青岛市总工会

　　青人社发〔2014〕24号

　　关于印发《青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见》的通知

　　各区、市人力资源和社会保障局、财政局、民政局、卫生和计划生育委员会、红十字会、慈善总会、残疾人联合会、总工会,各定点医疗机构,各定点特供药店,各有关单位:

　　为确保大病医疗救助制度的实施及大病医疗救助基金的合理支付,经市政府同意,现将《青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见》印发给你们,请遵照执行。

　　青岛市人力资源和社会保障局

　　青岛市财政局

　　青岛市民政局

　　青岛市卫生和计划生育委员会

　　青岛市红十字会

　　青岛市慈善总会

　　青岛市残疾人联合会

　　青岛市总工会

　　2014年12月30日

　　青岛市人力资源和社会保障局

　　关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见

　　一、关于大病医疗救助的条件与范围

　　(一)救助条件。参加本市社会医疗保险的患者,在享受基本医疗保险统筹支付待遇基础上享受大病医疗救助待遇,优先保障困难参保人员大病医疗救助待遇。

　　(二)救助范围。符合《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)第三十八条条件的医疗费用纳入大病医疗救助。其中,特药、特材救助实行专项管理,具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门另行制定。

　　纳入特药、特材救助的药品和医用耗材见附件1。

　　非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不予纳入大病医疗救助范围,具体内容见附件2。

　　二、大病医疗救助待遇资格

　　(一)特药、特材救助待遇资格

　　参保患者享受特药、特材救助待遇,应当符合特药、特材管理服务协议约定的准入条件与遴选标准,并按以下程序申请特药、特材救助待遇资格。

　　1、申请。参保患者持相关医疗文书(住院病历、含有记录特药、特材治疗方案的门诊大病病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等)、《青岛市特药特材救助专家评估表》、本人门诊大病证等相关材料,并填写《青岛市特药特材救助待遇申请表》,向市社会保险经办机构提出申请。

　　参保患者申请特药、特材待遇资格,不受特药、特材协议约定救助人数上限限制。

　　2、核准。市社会保险经办机构对符合条件的参保患者即时核准,并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。特药、特材救助待遇资格自核准日起生效。参保患者因抢救生命临床急需使用特材的,须在使用后3个工作日内补办待遇资格申请手续。

　　3、评估。特药、特材救助待遇资格核准后,市社会保险经办机构可要求参保患者提供由责任医师出具的临床评估意见及复查材料等。对不符合评估要求、达不到临床适用标准或无正当理由拒不参加临床评估(复查)的参保患者,市社会保险经办机构应终止其特药、特材救助待遇资格。

　　(二)大额救助待遇资格。大额救助待遇资格由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成。

　　三、关于特药、特材救助的医疗服务及经办管理

　　(一)特药、特材的病种适用范围、救助准入条件、救助方案等按照市社会保险经办机构与特药、特材供应商谈判、招标后签订的协议约定执行。符合条件的参保患者根据准入协议确定的内容,最高支付限额内个人自费费用按规定比例给予救助。其中:

　　1、类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者需要应用生物制剂的,只能选择注射用依那西普(恩利)、阿达木单抗注射液(修美乐)、注射用英夫利西单抗(类克)、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体———抗体融合蛋白(益赛普)中的一种申请特药救助待遇,协议约定的救助疗程结束后不能再次选择其他品种。救助疗程未结束,但临床应用过程中出现不良反应难以耐受的,中途变更其他生物制剂品种发生的医疗费用,不予纳入特药救助。

　　2、非小细胞肺癌患者不能同时享受盐酸埃克替尼片(凯美纳)、吉非替尼片(易瑞沙)、盐酸厄洛替尼片(特罗凯)特药救助待遇。

　　(二)特药、特材救助责任医师制度

　　特药、特材救助实行责任医师负责制。责任医师应具备以下条件:

　　1、属于医疗保险服务医师,且具有主治医师及以上职称;

　　2、执业地点在二级及以上医院;

　　3、医德高尚,临床经验丰富,在相关领域有较高专业技术水平。

　　责任医师需报市社会保险经办机构备案确定。责任医师管理实行总量控制、分类管理。市社会保险经办机构应定期向社会公布责任医师名单。

　　(三)特药、特材救助定点医疗制度

　　1、取得特药、特材救助待遇资格的参保患者应选择其责任医师所在医院作为定点医院,接受责任医师提供的临床诊治服务。

　　取得特药、特材救助待遇资格的参保患者相应病种的门诊治疗纳入门诊大病管理。未纳入门诊大病管理的重大疾病、罕见疾病,在其治疗药品或医用耗材纳入特药、特材救助管理后,该病种纳入门诊大病管理。

　　2、责任医师应对取得特药、特材救助待遇资格的参保患者认真接诊,特药开药量原则上不超过30日用量;责任医师不得委托其他临床医师开具特药、特材处方;对符合条件但尚未申请特药、特材救助待遇资格的参保患者,应提醒其及时办理相关手续。

　　3、取得特药、特材救助待遇资格的参保患者凭责任医师处方,在定点特供药店取药。定点医院、责任医师应为参保人积极提供必要的医疗、护理等相关服务,为特药、特材的临床使用创造便利。

　　(四)特药、特材定点特供制度建立大病医疗救助定点取药制。取得特药、特材救助待遇资格的参保患者应在具备供药条件的特供药店中,选择一家作为其定点特供药店,一个医疗年度内原则上不予变更。

　　定点特供药店发生供药中断、地址变更、停止营业等特殊情况的,由参保患者向市社会保险经办机构提出变更申请,市社会保险经办机构按规定予以变更,参保患者原定点和新定点的特供药店应配合做好审核、结算、慈善援助等业务交接工作。特药、特材的供应由供应商与特供药店按照市场规则确定。特药、特材的特供管理制度,按照市人力资源和社会保障行政部门有关规定实施。

　　四、结算管理

　　(一)各定点医疗机构应按医疗保险管理规定,将参保患者在本定点医疗机构医嘱发生的所有医疗费用信息,录入医疗保险信息管理系统。

　　(二)参保患者特药、特材费用在特供药店实行即时结算。特药、特材救助不设立救助起付线。特药、特材费用不纳入定点医院住院或门诊大病总额控制管理。

　　五、__________信息系统管理

　　(一)医疗保险信息管理系统应根据政策调整,及时维护特药、特材及责任医师名单等相关信息。

　　(二)医疗保险信息管理系统应及时维护享有特药、特材救助待遇资格参保患者相关信息,并逐步建立特药、特材待遇资格联网自动核准模式。

　　(三)探索划拨慈善资金参与救助的社会慈善机构与医疗保险信息管理系统之间的对接模式,逐步实现医疗结算、大病救助、民政救助和慈善援助的一单式结算。

　　六、职责与分工

　　(一)人力资源和社会保障行政部门牵头负责大病医疗救助政策制定,跟踪落实相关政策的执行情况,及时调整救助政策。社会保险经办机构负责救助政策的具体实施,救助资金预决算草案的编制和日常管理,以及特药、特材救助的谈判议价、协议制定工作。

　　(二)民政部门负责对低保家庭、低保边缘家庭救助对象的收入、资格认定,向社会保险经办机构提供相关救助对象信息;牵头协调相关部门制定贫困家庭大病医疗“特殊救助”制度。

　　(三)财政部门负责财政补助资金预决算管理、资金拨付、资金监管工作。

　　(四)卫计部门负责监管使用救助资金的医疗机构,规范医疗行为。

　　(五)红十字、慈善总会、残联、总工会等部门根据各自职责参与救助有关的工作。划拨慈善资金参与救助的,要与市社会保险经办机构建立高效、规范的财务结算管理制度。

　　七 、本意见自2015年1月1日起实施,有效期至2019年12月31日。原《关于印发〈青岛市人力资源和社会保障局城镇大病医疗救助制度实施细则(试行)〉的通知》(青人社发〔2012〕58号)同时废止。

　　附件:1.纳入特药、特材救助的药品和医用耗材

　　2.不纳入大病医疗救助范围的自费费用

　　附件1

　　纳入特药、特材救助的药品和医用耗材

　　一、纳入特药救助的药品

　　1、达沙替尼片(施达赛)

　　2、曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)

　　3、盐酸埃克替尼片(凯美纳)

　　4、苹果酸舒尼替尼胶囊(索坦)

　　5、盐酸沙丙蝶呤片(科望)

　　6、注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)

　　7、注射用重组人干扰素(β-1b)(倍泰龙)

　　8、波生坦片(全可利)

　　9、甲磺酸伊马替尼片(格列卫)

　　10、盐酸厄洛替尼片(特罗凯)

　　11、吉非替尼片(易瑞沙)

　　12、西妥昔单抗注射液(爱必妥)

　　13、克唑替尼胶囊(赛可瑞)

　　14、重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)

　　15、注射用硼替佐米(万珂)

　　16、培门冬酶注射液(艾阳)

　　17、注射用依那西普(恩利)

　　18、阿达木单抗注射液(修美乐)

　　19、注射用英夫利西单抗(类克)

　　20、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体———抗体融合

　　蛋白(益赛普)

　　21、艾拉莫德片(艾得辛)

　　22、注射用伊米苷酶(思而赞)

　　23、注射用重组人凝血因子IX (贝赋)

　　24、碳酸镧咀嚼片(福斯利诺)

　　二、纳入特材救助的医用耗材

　　1、脑深部电刺激疗法刺激器(美敦力Activa®SC脑深

　　部电刺激疗法产品组套)

　　2、722实时动态胰岛素泵系统

　　附件2

　　不纳入大病医疗救助范围的自费费用

　　1、参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用;

　　2、参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用,未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用;

　　3、特药、特材救助的救助对象违反定点取药制度,擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用;

　　4、违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用;

　　5、长期医疗护理发生的个人自费费用;

　　6、普通门诊统筹、健康与慢病管理发生的个人自费费用;

　　7、各类生活护理费(如空调费、取暖费、陪护费等);

　　8、主要起营养滋补作用的药品(包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材);

　　9、特需医疗服务项目类(如点名手术附加费);

　　10、非疾病治疗项目类(如各种预防、保健性诊疗项目以及美容、非功能性整容等);

　　11、PETCT 等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目;

　　12、各种康复性器具;

　　13、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

　　14、各类器官或组织移植的器官源或组织源;

　　15、各种科研性临床验证性的诊疗项目;

　　16、在港澳台及其它国家发生的医疗费用;

　　17、非医嘱发生的、超适应症、超量使用等违规医疗费用;

　　18、准入协议约定的救助周期用量限额以上部分的费用;

　　19、特药、特材品种最高支付限额以上部分的费用。

　　青岛市人力资源和社会保障局办公室2014年12月30日印发