《关于贯彻<青岛市社会医疗保险办法>有关问题的通知》的政策解读

　　一、《关于贯彻<青岛市社会医疗保险办法>有关问题的通知》规范了哪些内容？

　　答：作为实施《青岛市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)一个总的配套文件，对《办法》实施过程中有关政策及经办问题，在授权和许可范围内进行补充和明确，其他需要印发专门配套管理办法的，不再赘述。主要内容包括“关于参保与缴费”、“关于基金财务管理”、“关于社会医疗保险待遇管理”、“关于医保业务管理”、“关于新旧制度平稳过渡问题”等五大部分。

　　二、非本市户籍的灵活就业人员如何参保？

　　答：非本市户籍的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员参加本市职工社会医疗保险，需在本市参加职工基本养老保险累计满1年后方可申请;2015年1月1日前已经参保缴费的可继续参保缴费。

　　三、职工医保参保人符合退休(职)条件办理退休(职)手续时达不到最低缴费年限的怎么办？

　　答：职工医保参保人符合退休(职)条件办理退休(职)手续时达不到最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由用人单位和职工分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴;其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市在岗职工平均工资为基数，按照办理退休(职)时政策规定的缴费比例和差额年限补缴。

　　原按“城镇非从业人员”身份参加本市城镇居民基本医疗保险的，其2014年度及以前个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费可抵减一次性补缴额。其他身份参加居民基本医疗保险费的费用不能抵减。

　　四、非本市户籍的学前教育机构在册儿童能参加居民社会医疗保险？

　　答：非本市户籍(含非中国籍)的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险(以下简称居民医保)，需其父母一方正在参加本市社会保险并连续缴费满一年以上。父母一方属经区(市)级及以上党委组织部门、人力资源社会保障行政部门批准调入人员，驻青部队现役军人、自主择业军转干部及退伍军人，不受参加本市社会保险时间限制。

　　五、城乡统筹启动后，居民如何补缴？

　　答：以2015年1月1日居民医保启动时间为线，符合参保条件未及时参保或中断缴费的参保居民，以后年度参保时应确认其符合参保条件的起始年度(婴儿、新入学大学生、户籍迁入人员等新符合参保条件的居民，按《办法》第四十三条规定应当参保的截止时间所在年度认定)，扣除本人参加本市职工医保或外地基本医疗保险的年度后，核定个人应当补缴年度，并按规定补缴历年应由个人缴纳的居民医疗保险费。其中成年居民历年补缴档次，按补缴时当年参保缴费档次确定。

　　六、用人单位整体欠缴职工如何享受医保待遇？

　　答用人单位整体欠缴职工社会医疗保险费的，欠缴期间其在职职工医疗保险待遇由单位按照社会医疗保险有关规定予以负担;单位整体补交后，按规定与社会医疗保险经办机构结算。其中整体欠缴期间办理退休人员、在职死亡人员，单位和个人按规定补齐社会保险费后，补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销;与整体欠缴用人单位解除或终止劳动关系的人员，单位和个人按规定补齐社会保险费6个月后，补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销。

　　七、居民医保参保人及职工医保灵活就业人员的住院分娩医疗费能报销吗？

　　答：参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险的参保人，符合计划生育政策、在定点医疗机构住院分娩，凭青岛市社会保障卡、身份证、计划生育服务手册办理入院手续后，享受住院分娩报销待遇，支付标准分别为1000元/人和800元/人，医疗费总额达不到支付标准的，按实际医疗费支付。住院分娩医疗费统筹支付额不纳入基本医疗保险支付限额，个人负担部分不纳入大病医疗保险和大病医疗救助范围。上述人员住院分娩有合并症的，住院分娩医疗费与合并症分别结算，治疗合并症发生的费用按照社会医疗保险住院待遇标准结算。

　　八、原在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保如何享受医保待遇？

　　答：原在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保后，在职工医保待遇6个月等待期内，按规定享受职工基本医疗保险个人帐户待遇，并可继续按规定享受原居民医保待遇，其中原居民医保待遇享受期终止的，可按原居民医保缴费及待遇标准补缴补报。一个年度内，原已享受的居民医保待遇纳入职工社会医疗保险最高支付限额、门诊大病病种限额、门诊统筹最高支付限额管理。

　　九、2015年大病医疗保险起付标准是多少？

　　答：2015年参保职工和参保居民大病医疗保险的起付标准，分别暂按15000元和20000元执行。

　　十、单位建立补充医疗保险如何备案？

　　答：鼓励有条件的企业及非财政收支统管的事业单位建立补充医疗保险制度。补充医疗保险实施方案应由用人单位职工(代表)大会讨论决定，报当地人力资源社会保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额5%以内部分，企业可以直接从成本中列支，由用人单位按照有关规定管理或委托商业保险机构管理。

　　十一、新旧制度如何过渡？

　　答：为平稳过渡，《通知》规定原新农合参保人员医疗费均以2015年1月1日为限，此前发生的医疗费仍按原政策规定报销，此后医疗费统一按新政策执行。

　　原城镇职工医保和城镇居民医保参保人的医疗年度统一截止到2014年12月31日，自2015年1月1日起统一改按自然年度执行。参保人在2014医疗年度内发生的住院次数累加到新年度计算起付标准;在2014医疗年度内发生的门诊大病医疗费合并到新年度计算起付标准;在2014医疗年度内负担的统筹范围内费用和统筹范围外费用，分别合并到2015年度计算大病医疗保险和大病医疗救助的起付标准;在2014医疗年度内已经享受的住院和门诊大病报销待遇，不抵减2015年度报销额度。