宿迁市医疗保险参保人员个人信用失信管理暂行办法
宿人社发〔2015〕63号
第一条 为保障医保基金安全平稳运行，规范医疗保险参保人员的就医行为，增强个人诚信意识，推进社会信用体系建设，根据《社会保险法》、《江苏省自然人失信惩戒办法(试行)》和《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号)，制定本办法。
第二条 医疗保险个人信用失信(以下简称失信)是指个人违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的不良行为。
第三条 本办法适用于本市城镇职工和居民基本医疗保险参保人员。
第四条 参保人员失信行为包括下列情形：
1、出借或冒用医保证、卡发生医疗费用的;
2、违规重复、超量开药的;
3、伪造医保证、卡或各种就医材料骗取医保基金的;
4、其他违反医疗保险规定骗取医保待遇的。
第五条 首次失信的参保人员，医疗保险经办机构应当对其采取以下措施：
1、书面警告;
2、将失信记录录入医保信息管理系统;
3、将失信记录与其他诚信管理系统共享。
第六条 两次以上失信的参保人员，医疗保险经办机构应当对其采取以下措施：
1、变更住院备案方式，由网上备案变更为前台手工备案;
2、变更医保结算方式，由定点医院结算变更为个人现金结算，相关医疗费用由失信参保人员于当年12月份至医疗保险经办机构报销;
3、在信息管理系统内加注标识，实施重点监管。
第七条 失信参保人员接受上述管理两年，且在两年内无失信行为，经个人申请，医疗保险经办机构应当将其住院备案方式、医保结算方式予以恢复。
第八条 工伤、生育保险参保人员就医诚信管理参照本办法执行。
第九条 本办法由宿迁市人力资源和社会保障局负责解释。
第十条 本办法自印发之日起施行。
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