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医疗保险政策

关于印发眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知(眉府办发〔2015〕54号)

文章来源:眉山市人力资源和社会保障局 发布日期:2015-10-27 11:12:11
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眉山市人民政府办公室文件

眉府办发〔2015〕54号

眉山市人民政府办公室

关于印发眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

各区、县人民政府,市级各单位、部门:

《眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经眉山市第三届人民政府第126次常务会议审议通过,现印发你们,请认真贯彻执行。

眉山市人民政府办公室

2015年10月8日

眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为完善城乡居民基本医疗保险体系,提高城乡居民基本医疗保障水平,整合新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险,建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度,根据国家、省有关规定,结合眉山实际,制定本办法。

第二条 全市行政区域内的城镇居民、农村居民及长期居住在我市的外地户籍人员参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保),适用本办法。凡依法应当参加城镇职工基本医疗保险的,不适用本办法。

第三条 城乡居民医保遵循以下原则:

(一)广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;

(二)筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应的原则;

(三)自愿参保,个人缴费与政府补助相结合的原则;

(四)保当年与保当期相结合,不设缴费年限的原则;

(五)以收定支、收支平衡的原则。

第四条 城乡居民基本医疗保险实行统一政策、统一基金管理、统一经办服务规程、统一经办管理信息系统,实行统收统支市级统筹。

第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城乡居民医保管理工作,区(县)人力资源和社会保障行政部门在市人力资源和社会保障局指导下,负责本区(县)行政区域内的城乡居民医保管理工作。市医疗保险管理局负责指导和监督全市城乡居民医保业务工作,区(县)医疗保险经办机构负责本区(县)行政区域内城乡居民医保业务经办服务工作。

区(县)人民政府负责组织城乡居民参保、筹集资金、报销费用。市政府对区(县)政府参保工作实行目标考核,各级教体、民政、财政、卫计、审计、残联等有关部门,按照各自职责协同实施好本办法。

第二章 基金筹集

第六条基金构成

(一)个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补助资金;

(三)基金利息收入;

(四)其他合法收入。

第七条个人缴费

个人缴费分设两档。第一档以不低于上级部门公布的当年最低个人缴费金额为标准;第二档以眉山市上上年度城镇居民人均可支配收入的2.5%,扣除各级财政补助后的金额为标准。具体缴费标准每年由市人力资源和社会保障局会同有关部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、国家政策调整等因素适时调整并公布。

第八条政府补助

(一)政府补助标准由市人力资源和社会保障局每年根据上级要求统一公布。

(二)政府补助由中央、省、市、区(县)财政补助构成。除中央财政、省财政补助外,应由我市地方政府补助部分,非扩权强县按现行财政体制明确的比例分担,扩权强县市财政不再补助。各区(县)应将补助资金纳入财政预算,及时拨付到位。

第九条缴费方式

(一)城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求,在户

籍所在地、外地户籍人员在居住地任选一档参保缴费。其中,大中专院校、高职中在册学生,由所属学校集中组织参保缴费;其他城乡居民和学生儿童在户籍(居住地)所在乡镇政府、街道办事处、社区办理参保缴费手续。

(二)以下六类困难群体个人不缴费,享受第一档报销待遇:五保户;享受最低生活保障的人;重度残疾人;低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人;无劳动能力、无生活来源、无法定赡养(扶养、抚养)人的“三无人员”;计生特别扶助对象。民政、卫计、残联部门负责相关困难群体身份确认和证明提供,并组织参保。个人缴费部分由相关部门按原有资金渠道和补助金额给予补助,不足部分由各区(县)政府给予补差。(因个人意愿选择第二档参保的困难群体人员,需个人自费补足差额后按第二档缴费,享受第二档报销待遇。)

(三)城乡居民医保参保缴费,实行年度一次性缴费,所缴保险费不予退还。

第十条缴费时间

城乡居民应在每年9月1日至12月20日一次性缴纳下一年的医疗保险费。缴费期结束后出生的婴儿可随时缴纳医疗保险费。

第十一条 有效期限

参保人员保险有效期为次年1月1日至12月31日。大中专院校、高职中在册学生从参保登记录入系统的次日起享受基本医疗保险待遇,截止日期为次年8月31日。缴费期结束后出生的,新生儿(28天以内)可随参保母亲享受住院医疗待遇,婴儿保险有效期从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次月起至当年12月31日止。

第三章 基金管理

第十二条 城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独列账,任何单位和个人不得挪用。

第十三条 基本医疗保险基金实行统一的核算办法,统筹使用资金,分档明细记账,分类统计数据。

第十四条 城乡居民医保业务的工作经费列入财政预算,不得从基本医疗保险基金中提取。

第四章 基本医疗保险待遇

第十五条 城乡居民医保基金主要用于城乡居民住院、普通门诊、特殊疾病门诊、重大疾病门诊的费用支付。

第十六条住院起付线

(一)根据医疗机构级别设置住院起付线,各级医疗机构起付标准为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心150元,一级医疗机构360元,二级医疗机构460元,三级医疗机构660元,异地(市境外)定点医疗机构1000元。

(二)转入上级定点医疗机构治疗的患者,住院起付线执行两级医疗机构起付线之差;转入下级定点医疗机构治疗的患者,不再设置住院起付线。

第十七条 报销比例

参保人员发生的住院医疗费在起付线以上的符合基本医疗保险报销范围的部分,个人先支付应自付的费用后,根据医疗机构级别设置报销比例。报销比例为:

(一)按第一档缴费的报销比例为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心85%,一级医疗机构70%,二级医疗机构65%,三级医疗机构55%,异地(市境外)定点医疗机构就诊在相应级别医疗机构报销比例基础上下调5个百分点,除急诊急救外,非定点医疗机构不予报销。

(二)按第二档缴费的报销比例为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心85%,一级医疗机构75%,二级医疗机构70%,三级医疗机构60%,异地(市境外)定点医疗机构就诊在相应级别医疗机构报销比例基础上下调5个百分点,除急诊急救外,非定点医疗机构不予报销。(三)基药(进入国家基本用药目录的药品)和中药饮片(除丙类外)按国家政策执行。

(四)参保人员在未经医疗机构等级评审或等级评审不合格的定点医疗机构住院,报销比例在相应级别的基础上下调5个百分点。

第十八条 支付范围

参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的规定执行,具体范围由市人力资源和社会保障局另行制定。

第十九条 不予支付的范围

参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:

(一)在《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和支付标准以外的医疗费用;

(二)属于工伤保险基金支付范围的住院费用;

(三)因吸毒、打架斗殴、违法行为等造成伤害的医疗费用;

(四)因自伤、自残、自杀、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费用;

(五)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用;

(六)计划生育手术及其后遗症发生的医疗费用;

(七)因交通事故、医疗事故等第三方责任发生的医疗费用;

(八)在国外和港澳台地区发生的医疗费用;

(九)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(十)国家和省、市政策规定的其他不予支付的费用。

第二十条 普通门诊

(一)门诊统筹含一般诊疗费和普通疾病门诊,一般诊疗费按国家相关规定执行。

(二)普通疾病门诊实行定点就诊、属地管理。城乡居民医

保普通门诊的定点医疗机构为市境内基层医疗卫生机构(指乡镇卫生院和社区卫生服务中心)。具备条件的村卫生室向当地医保经办机构申报确认后,可作为普通门诊定点医疗机构。其余医疗机构不予报销。

(三)参保人员在门诊定点医疗机构发生的,符合基本医疗

保险规定支付范围的普通疾病门诊医疗费用报销比例为60%,一个保险年度内统筹基金支付限额为50元/人。

(四)参保人员到选定的门诊定点医疗机构就诊,凭社会保障卡直接在门诊定点医疗机构结算,普通门诊统筹支付后剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。应由统筹基金支付的部分费用,由门诊定点医疗机构与医疗保险经办机构定期结算。

第二十一条特殊疾病门诊

参保人员患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定报销限额等管理方式,按门诊费用可报部分的70%报销。特殊疾病门诊按病种区分为600元、800元、2000元三类限额标准,一名参保人员一年最多报销2个病种,具体办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

第二十二条 重大疾病门诊

重大疾病门诊特殊治疗的范围包括慢性肾功能衰竭的透析治疗、恶性肿瘤(慢性白血病)的放(化)疗、器官移植术后抗排异治疗,实行定医疗机构、定病种等管理方式,门诊治疗费用视同住院医疗费用,按有关规定予以报销。

第二十三条 最高支付限额

城乡居民按照选择的缴费档次,一个保险年度内,基金累计支付最高限额分别不低于眉山市上上年度农村居民人均纯收入和眉山市上上年度城镇居民人均可支配收入的6倍。

第二十四条 城乡居民基本医疗保险待遇由市人力资源和社会保障局会同有关部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、国家政策调整等因素适时调整并公布。

第五章 城乡居民大病保险

第二十五条 大病保险

(一)大病保险资金从城乡居民医保基金中列支,城乡居民参保人个人不缴费。

(二)大病保险承办机构对参保人员年度内发生的合规医疗费用,在城乡居民医保基金报销后,个人负担超过起付标准以上的部分,总体报销支付比例不低于50%。

(三)城乡居民大病保险相关保障按照《眉山市人民政府办公室关于印发眉山市城乡居民大病保险实施方案的通知》(眉府办发〔2014〕40号)文件要求执行。

第六章 商业补充医疗保险

第二十六条 商业补充医疗保险

积极探索建立城乡居民商业补充医疗保险制度,鼓励参加城乡居民基本医疗保险人员自愿参加商业补充医疗保险,并做好与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险的参保、理赔和管理衔接。具体办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

第七章 结算方式

第二十七条 建立以付费总额控制为主、多种付费方式相结合的结算方式。

第二十八条 定点医疗机构住院费用结算

参保人员在定点医疗机构住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时,个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费,用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定,出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。

第二十九条 异地就医住院费用结算

参保人员在异地就医,应严格履行登记备案制度,并按规定在已开通即时结算的省内定点医疗机构就诊并即时结算。未开通即时结算的省外定点医疗机构发生的诊疗费用,凭相关报销凭证回原籍所在地,由乡镇(街道办事处)安排乡镇、社区劳动就业和社会保障服务中心(站)办理。参保人员当年医疗费用报销结算截止时间为次年2月28日,逾期未报的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。医疗保险异地就医管理经办规程由市人力资源和社会保障局另行制定。

第八章 医疗服务管理

第三十条 城乡居民医疗保险实行定点协议管理,由医保经办机构每年与医疗机构签订医疗服务协议,明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩条件等。

第三十一条 按照相关部门就医管理规定,严格实行基层首诊和分级转诊转院制度,未按相关规定就诊的,基本医疗保险基金不予支付。

第三十二条 城乡居民基本医疗保险业务经办规程由市人力资源和社会保障局另行制定。

第九章 违规责任

第三十三条 参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡基本医疗保险基金的,医疗保险经办机构应拒绝支付;已经支付的,应责令退还;构成犯罪的,移送司法机关,依法追究刑事责任。

第三十四条 定点医疗机构及其工作人员违反城乡居民基本医疗保险政策规定,弄虚作假、违规收费等,经办机构应严格按照医疗服务协议进行处理。

第三十五条 人力资源社会保障行政部门以及医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成基本医疗保险基金损失的,按规定给予处分;构成犯罪的,移送司法机关,依法追究刑事责任。

第十章 附则

第三十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十七条 本办法自公布之日起实施,有效期2年。原与本办法相抵触的,同时废止。

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