宁波市：2015－27《关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围有关问题的通知》的政策问答

（zjbc13—2015—0027 甬人社发〔2015〕166号）—医保中心

问：大病保险特殊药品支付对象有哪些？

答：大病保险特殊药品支付对象为参加本市城镇职工医疗保险(含住院医疗保险、外来务工人员医疗保险)、城乡居民医疗保险（含城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗）、六级及以上革命伤残军人医疗统筹和子女医疗统筹，且正常享受医保待遇的人员。

问：大病保险资金支付特殊药品有什么规定？

答：大病保险资金支付特殊药品的规格、价格、数量等按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》的相关规定执行，超过协议规定的价格、数量以上或应当享受赠药的部分，大病保险资金不予支付。

问：大病保险特殊药品费用补偿年度如何计算？

答：大病保险特殊药品费用补偿年度为每年的1月1日至12月31日。大病保险特殊药品费用按医疗费票据开具时间所在年度进行支付。

问：医疗费票据中医疗费用同时包含基本医疗保险费用及特殊药品费用的应如何报销？

答：医疗费票据中同时包含基本医疗保险费用及特殊药品费用的，按照先基本医疗保险后大病保险的顺序分别进行支付。

问：参保人员使用大病保险特殊药品的就医购药范围有何规定？

答：参保人员在本市医保定点医疗机构或定点零售药店发生的符合大病保险特殊药品支付规定的费用，按规定支付。参保人员在市外就医的，其在当地医保定点医疗机构或定点零售药店发生的上述费用，可按规定支付，补偿标准与本市就医一致。

问：参保人员享受大病保险特殊药品待遇时间有何规定？

答：参保人员享受大病保险特殊药品待遇时间与本人享受基本医疗保险（医疗统筹）待遇时间一致，即特殊药品费用发生时应具有享受医疗保险（医疗统筹）待遇的资格。

问：参保人员在大病保险特殊药品补偿年度内，在全市范围内跨统筹区、跨制度转移变更基本医疗保险（医疗统筹）参保关系的，特殊药品费用如何计算？

答：大病保险特殊药品补偿年度中，参保人员在全市范围内跨统筹区、跨制度转移变更基本医疗保险（医疗统筹）参保关系的，由特殊药品费用发生时参保关系所在地的大病保险资金支付，其大病保险特殊药品补偿的起付标准、年度费用可累计计算，最高支付限额按一个年度标准计算。

问：参保人员使用大病保险特殊药品有何规定？

答：参保人员首次使用大病保险特殊药品的，应由定点医疗机构相关科室具有高级职称医师或科主任开具处方。特殊药品的适用人群、适应症、用法用量等严格以药品说明书为准，超说明书使用的相关费用不予支付。

问：大病保险特殊药品费用如何办理零星报销？

答：大病保险特殊药品费用申请零星报销时，参保人员应提供医保（社保）卡、有效票据、外配处方复印件或住院医疗费明细清单、病历记录或出院小结、基因检测或病理诊断报告或相关影像报告等资料，到参保关系所在的经办机构大病保险窗口办理。

问：本《通知》执行时间从什么时间开始计算？

答：本《通知》自2015年1月1日起施行。2015年1月1日至《通知》发布之前，特殊药品费用可按规定追溯报销。

问：本《通知》发文之日前在非定点零售药店发生的特殊药品费用能否报销？

答：2015年1月1日起至本通知发文之日前，在非定点零售药店发生的特殊药品费用，可按本通知规定报销。