荆门市：关于进一步规范基本医疗保险个人账户管理的通知（荆人社【2015】23号）

荆人社【2015】23号

各县(市、区)、屈家岭管理区人力资源和社会保障局，市直各定点医疗机构、定点零售药店，局属相关单位：

为方便基本医疗保险参保人员就医购药，提高基本医疗保险个人账户资金使用效率，根据省人社厅《关于调整职工基本医疗保险个人账户使用功能的通知》(鄂人社发[2013]47号)及市政府办公室《关于调整和补充<市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知>有关条款内容的通知》(荆政办函[2012]54号)的有关规定，结合经办工作实际，现就进一步规范我市基本医疗保险个人账户管理有关事项通知如下：

一、明确个人账户资金使用范围

基本医疗保险参保人员个人账户资金可以支付以下费用：

1.本人在定点医疗机构门诊治疗的医疗费用，包括在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费。

2.本人在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。

3.本人在定点医疗机构发生住院个人应承担的费用。

4.本人参加基本医疗保险费应缴纳的保险费。

本人持卡可为家属支付上述四项费用。

二、规范各类群体个人账户资金管理

1.为减轻灵活参保人员的缴费负担，经本人同意后，其应缴纳的大额医疗补助费用，可由医保经办机构从其个人账户中代扣。

2.享受不再缴费待遇的参保人员，其个人账户资金，应先行生存认定再给予配置。各地可结合实际，实行按月、按半年或按年度拨付。

3.异地安置(居住)退休人员和长期驻外工作人员的个人账户资金，由本人提出申请，经医保经办机构审核确认后，于每年1—3月集中将上年度个人账户余额划入本人社会保障卡金融账户，或划入本人指定的银行账户。

4.跨统筹地区流动就业的参保人员，在办理医疗保险关系转移手续时，同步办理个人账户转移手续，由原参保地医保经办机构将个人账户实际结余金额划转到新参保地，也可经本人申请将个人账户余额支付给本人。

5.参保人员死亡、出国定居，以及终止社保关系离境的外国人或港澳台人员，停止配置个人账户，并将其个人账户余额一次性支付给其法定继承人或指定受益人。无法定继承人或指定受益人时，划入统筹基金。

三、加强个人账户资金使用监督

1.加强对定点零售药店和定点医疗机构服务行为的监督管理，严厉查处利用个人账户买卖规定以外商品、套取现金等违规行为。

对使用个人账户买卖规定以外商品或套取现金的定点零售药店，列入医保不守诚信服务单位，永久中止医保服务协议。

对使用个人账户套取现金的定点医疗机构，属于医保住院医疗定点范围的，暂停该医院或科室医保住院服务协议，并按协议约定扣减其住院定额;属于医保门诊医疗定点范围的，列入医保不守诚信服务单位，永久中止医保服务协议。

对伙同定点零售药店和定点医疗机构，使用个人账户买卖规定以外商品或套取现金的参保人员，纳入“黑名单”管理，实施重点监督。情节严重的，改变其住院医疗费用结算方式，由原来的刷卡结算方式改为先由个人现金垫付，再根据相关规定到医疗保险经办机构申请报销。

2、实行社保卡付费登记备查制度，参保人员在定点零售药店和定点医疗机构刷卡就医购药时，定点单位应认真查验持卡人是否为社保卡所有人。非本人或单次持卡付费金额达到定点零售药店500元以上、定点医疗机构1000元以上时，定点单位应登记持卡人的有效证件及联系方式。登记内容应包括：持卡人的姓名、性别、身份证号码、联系方式等。定点单位因未认真查验相关证件或未按规定登记持卡人信息给社保卡所有人造成损失的，由定点单位负责赔偿。

3.强化医疗保险政策法规宣传，引导参保人员合理规范使用个人账户资金，充分发挥个人账户在保障就医购药方面的作用。大力宣传全国人大常委会关于 “以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”的立法解释，以及《“两高”关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》中“诈骗公私财物价值3000元即可追究刑事责任”等法律法规，形成依法依规管理使用个人账户资金的良好氛围。定点服务单位应主动加强自我约束，严格执行个人账户管理规定，确保医保基金合规运行。

荆门市人力资源和社会保障局

2015年10月19日