次网友评论： 0 条张人社字〔2017〕390 号
关于印发《张家口市基本医疗保险按病种付费暂行办法》的通知
各县区人民政府，各管理区管委会，经开区管委会，市政府各有关部门，市直各有关单位：
为规范医疗机构临床诊疗行为，控制医药费用不合理增长，减轻患者就医经济负担，市人社局、卫计委、财政局、物价局等四部门联合制定了《张家口市基本医疗保险按病种付费暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。
张家口市人力资源和社会保障局 张家口市财政局
张家口市卫生和计划生育委员会 张家口市物价局
2017年12月23日
张家口市基本医疗保险按病种付费暂行办法
根据国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和张家口市政府办公室印发的《张家口市医疗保险支付方式改革实施方案》(张政办字〔2016〕112号)，决定在全市基本医疗保险中试行支付方式改革，对部分病种执行按病种付费制度，根据有关政策法规，制定本暂行办法。
一、指导思想
全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民为中心，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
二、实施范围
（一）适用对象
参加我市城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的保障对象。
（二）适用医疗机构
我市县(区)级公立医院;市直属公立医院;中央、省驻张三级以上的公立医院。条件时机成熟时，可放宽到符合条件的民营医院及其它医疗机构。
三、病种管理
2017年从诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的病种中优选100种先行开展，其中省、市级医院开展不少于60种，县级医院开展不少于50种。
随着工作的推进逐步调整和扩大，到2020年实现以按病种付费为主体的多元复合式医保支付方式。
四、定额支付管理
我市按病种付费实行“定额包干”的形式，按照核定的付费标准由医疗保险统筹基金和患者分别支付给医疗机构(具体付费标准、医保统筹金和个人承担金额，详见附件1、附件2)。
1.按病种付费定额标准，包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院开始，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，最终达到疗效标准出院的整个过程中，所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用耗材等各种费用。
2.按病种收付费定额标准随物价政策适时调整，一般情况下，一个公历年度内保持稳定。
3.选择按病种付费支付方式的参保患者，救治时不受医疗保险“三个目录”限制。
4.同一病种，收付费定额标准与医院等级相对应，医院等级以物价部门核准执行的收费标准作为划分依据。
同一病种，统筹基金和个人支付的定额，与患者参加基本医疗保险的类型和就诊医院的等级相对应。
5.按病种收付费标准执行市物价局、卫计委、人社局《关于印发按病种收费标准及有关问题的通知》(张价〔2017〕153号)。
6. 符合条件的住院分娩，各医疗机构执行物价部门规定的收费标准，参保人可自愿选择按病种付费或按照有关规定享受生育专项定额补助。
7.对终末期肾病门诊透析治疗，包括：每一次血液透析、监测、管路、穿刺针和低分子肝素用药等。按核定的付费标准由医疗保险统筹基金和患者分别支付给医疗机构(具体付费标准、付费定额详见附件3)。终末期肾病的并发症的治疗不实行按病种收付费，继续执行门诊特殊病政策规定。
8.按照“结余归己、超支不补”的原则，医保经办机构按照定额标准支付给定点医院，定额标准可按物价部门核定的收费标准支付，也可由医保经办机构与医院谈判产生;实际发生的费用超过定额标准的，超支部分由医院承担;低于定额标准的，其结余部分留于医院作为医疗收入。
9.超标准使用耗材的，如：人工晶体、补片、内外固定材料等主要高价值耗材超过限额标准的，在充分告知患者且本人同意的情况下由个人支付。主要高价值耗材限额，按物价部门核定病种收费标准中主要高价值耗材限定的额度为标准(详见附件1、2)。在操作上，要由本人或其近亲属、监护人书面签署“知情同意书”留存于就诊的医院，备查。参保患者选择耗材超过收费标准的，出院结算时要按照“病种结算”和“自付结算”方式分别结算，并分别打印出两张发票。
10.城乡居民基本医疗保险的参保对象，患者承担以按病种付费支付方式中个人承担的部分，与按项目付费方式结算由个人承担的费用合并计算，个人年度累计负担超过城乡居民大病保险起付线的进入大病报销程序;农村建档立卡贫困人口及其它困难群体，按规定的条件与标准，享受有关待遇。
城镇职工基本医疗保险的参保对象，年度内按病种付费方式结算由统筹基金支付的部分，与按项目付费方式结算由统筹基金支付的费用合并计算，统筹基金支付超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的部分，由职工大额医疗保险按规定报销。
享受公务员医疗补助待遇的参保患者，按病种付费方式结算费用中，按医院级别个人承担部分进入公务员医疗补助范围，按公务员医疗补助政策给予补助。
按病种付费费用不得进入职工大病补助和公务员大病补助范畴。
五、监督管理
各级医院应根据本院诊疗实际，选择确定本院开展的病种，凡能够开展的病种，均应实施按病种收付费。医院要建立完善病种相关信息公开公示制度，将按病种收付费标准等相关内容，通过电子显示屏、触摸屏等方式在醒目位置公示，接受社会监督。
1.定点医院不得推诿符合救治范围的参保对象，变相分解住院，诊断升级，放宽入院指征，诱导不必要的住院;不得无故终止治疗、缩短住院时间、减少病种临床路径或规范化治疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低服务质量;不得以各种形式转嫁医疗费用，包括向门诊转嫁费用，应在住院期间实施的医学检查移至入院前进行，让参保人员在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等，变相增加患者负担。
2.实施按病种治疗前，医院要将收付费标准、主要高价值耗材限额标准、临床路径和治疗规范、进入和退出机制等相关信息告知患者。
3.各定点医院要按照质量优先、成本控制的原则，科学制定各病种诊疗方案，凡接诊符合临床路径准入条件的病种，均纳入临床路径管理，入径率不低于80%，完成率要达到85%以上，不得以变换疾病诊断等方式规避临床路径管理。
4.按病种付费变异率的控制。凡第一诊断符合按病种付费病种者均纳入病种付费管理，不纳入或中途退出者则计为变异病例。各医院要严格控制变异率，三级、二级医院确定病种的变异率分别不得超过20%、15%(变异率为第一诊断符合确定病种而因各种原因未纳入或未完成病种付费管理的病例数与第一诊断符合病种付费病种总数的比值)。
5.各医保经办机构，要分别对其结算管理的定点医院按病种付费年度实际发生费用、定额执行情况、支付情况等进行分类核算统计，为政策执行、调整提供数据支持;对各医院执行按病种付费工作进行经常性的监督管理，年终要对政策执行情况、协议管理情况进行考核。
六、基金管理
医保业务系统单独设置按病种付费模块、单独结算，按要求提取相关数据并对定点机构进行计划、考核、分析和评估，为下年度支出提供依据，保障医保基金可持续发展
按病种付费年度总支出，年初从年度统筹基金支出预算总额中单独预留安排。每年的按病种付费总额，要根据各医院各病种的预计业务量和统筹金支付标准等来编制。各医保经办机构要对各医院的实际业务完成的数量质量，单独审核、结算与拨付，专门考核兑现，不占用定点医疗机构按项目付费等其它支付方式的控制指标。
按病种付费年度支出专项计划，由市级医保经办机构，按照付费定额标准、统筹金支付标准、预计的病例人次以及医院等级等，分别确定城乡居民和城镇职工基本医疗保险按病种付费年度专项支出计划，连同按项目付费等其它专项支出计划分别构成城乡居民和城镇职工基本医疗保险的年度支出预算，经人社行政部门初审，报财政部门审核，履行法定程序，形成年度支出预算，严格执行。
七、组织管理
（一）加强领导。市政府成立张家口市医疗保险支付方式改革领导小组，统一领导全市医保支付方式改革工作，制定总体思路和改革方案;研究相关政策，解决重大问题;确定年度工作计划;指挥、协调、督导各成员单位及医疗机构落实相关职责，确保医保支付方式改革顺利推进。
（二）明确职责
人力资源社会保障部门要加强组织协调，加强对定点医院医疗保险工作的管理，强化医疗费用支出的监督检查。各级医保经办机构要严格执行医疗保险按病种付费办法，细化完善经办流程，明确考核管理方案，改进协议管理，按照规定及时向医院拨付医疗费用。
价格主管部门要进一步加强对医药价格的监管，指导医疗机构不断完善内部价格管理机制。
卫生计生部门要加强各病种的临床路径、标准化诊疗方案及诊疗标准操作流程的管理，完善按病种临床路径退出机制，并做好业务技术培训。
财政部门要会同人力资源社会保障部门切实做好基本医疗保险基金预算管理，不断完善医疗保险基金预算管理制度，加强对社会保险经办机构执行预算费用结算的监督。
本方案自发文之日起执行。
附件：
4. 张家口市基本医疗保险按病种付费“超标准使用耗材知情同意书”(参考式样)
5. 张家口市基本医疗保险“按病种付费治疗协议书”(参考式样)
张家口市人力资源和社会保障局办公室 2017年12月23日印发
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