江门市2015年职工基本医疗保险政策问答

　　一、建立普通门诊医疗费用统筹制度是否从参保人个人帐户中扣费?

　　答：我市从2011年开始建立普通门诊医疗费用统筹制度，覆盖全市所有职工医保参保人。所需费用统一从统筹基金中划入，参保人个人不需另行缴纳，也不是从个人帐户中扣缴。

　　二、职工医保普通门诊医疗费用统筹的待遇如何?

　　答：参保人社保年度内在个人选定门诊定点机构就医治疗，发生符合门诊统筹支付范围内的医疗费用，由职工医保门诊统筹基金按50%支付，每人每月累计最高支付限额为25元(年最高支付限额为300元)，当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。今后，将根据基金收支情况逐步提高门诊统筹待遇水平。

　　三、职工医保参保人如何选定门诊定点机构?

　　答：职工医保参保人可持社保ic卡或身份证，到参保所在地的门诊定点机构或社保局填写门诊定点机构登记表确定，也可由单位统一组织办理。参保人选定了门诊定点医疗机构，在一个社保年度内不得变更。参保人未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。

　　四、市级统筹前后蓬江、江海两区参保人的基本医疗保险待遇有什么变化?

　　答：根据《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》(江府办[2010]107号)规定，我市职工医保实施市级统筹，即在参保范围、缴费比例、待遇水平、业务规范、信息系统、基金核算六方面实现全市统一。从2011年1月1日起，我市两区参保人的住院待遇大幅提高(最高支付限额由15万提高到30万)，特定病种门诊范围大幅扩大(原9个病种增加到20个)，新增了普通门诊统筹待遇，个人帐户划入比例略有调整(划入比例减少一个百分点)。具体待遇变化详见《蓬江江海两区职工医保待遇变化表》。

　　五、市级统筹后，蓬江、江海两区参保人个人帐户划入金额是否减少了?

　　答：市级统筹后，我市两区个人帐户划入比例减少了一个百分点，按最低缴费基数(2100元)计算，参保人个人帐户划入金额减少29元左右(其中从个人帐户扣缴补充医疗保险费由原来的2元增加到10.5元)。

　　六、市级统筹后，为什么对个人帐户划入比例进行调整?

　　答：市级统筹后，城镇职工医保制度对各市、区个人帐户划入比例进行了调整，蓬江、江海、新会、台山略有降低，开平、恩平略有提高，全市划入个人帐户的比例为用人单位缴费的32.69%。对个人帐户划入比例的调整主要是根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号) “划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右” 规定，对划入比例较高的市、区(如蓬江、江海两区的平均划入比例高达48.08%)作出相应减少划入比例的调整，使全市个人帐户划入比例基本达到国家要求。市级统筹后，由于住院待遇大幅提高(最高支付限额由15万提高到30万)，特定病种门诊范围大幅扩大(原9个病种增加到20个)，并新增了普通门诊统筹待遇，为确保待遇提高和及时支付待遇，在进一步完善基本医疗保险制度的基础上，并适当调整个人帐户划入比例，增强统筹基金支付能力。因此，个人帐户划入比例的调整，既是大幅提高参保人基本医疗保险待遇的需要，又是国家医疗保险制度的基本要求，充分体现基本医疗保险社会统筹、人人参与、共建共享的基本原则。同时，个人帐户划入比例是根据基本医疗保险医疗保障水平、基金运行状况、参保人门诊自付费用需求以及基金支付结构合理性等因素确定。随着待遇水平的不断提高，基本医疗保险制度的不断完善，个人帐户划入比例是可以由统筹地区根据实际情况作出调整，并不是不变的，也不是只能增加不能减少的。

待遇项目		市级统筹前	市级统筹后
住院待遇		基本医疗保险最高支付限额10.02万元 补充医保保险最高支付限额15万元	住院费用统筹最高支付限额12万元 补充医保保险最高支付限额30万元
特定病种门诊		9个病种：恶性肿瘤（放、化疗）、肾透析、器官移植抗排异、糖尿病、冠心病、高血压II期以上、肝硬化、类风湿关节炎、精神病	20个病种：恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺结核活动期间。
		恶性肿瘤（放、化疗）、肾透析、器官移植抗排异纳入住院，年起付线900元	恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异纳入住院，不设起付线
		其他病种起付线1000元；年度最高支付限额4000元； 报销比例50%	其他病种每月限额350元；患有两个或两个以上特定病种每月限额500元；不设起付线 报销比例80%
普通门诊统筹		无	参保人每人每月累计最高支付限额为25元 （年最高支付限额为300元） 报销比例50%
个人帐户 划入比例	35周岁以下（含35周岁）	4%	3%
	35周岁以上至45周岁（含45周岁）	4.5%	3.5%
	45周岁以上至退休	5%	4%
	退休或达到法定退休年龄	5%	4%