关于印发《徐州市城镇职工和城乡居民基本医疗保险异地就医经办规程（试行）》的通知

徐医管发〔2018〕11号

关于印发《徐州市城镇职工和城乡居民基本医疗保险异地就医经办规程（试行）》的通知

各县（市）、区医疗保险经办机构、市各有关单位：

为进一步完善我市异地就医联网结算工作，规范异地就医流程，方便基本医疗保险异地就医人员联网结算，现将《徐州市城镇职工和城乡居民基本医疗保险异地就医经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

徐州市医疗保险基金管理中心

2018年1月29日

徐州市城镇职工和城乡居民基本医疗保险

异地就医经办规程（试行）

第一章总则

第一条 为进一步提高基本医疗保险异地就医管理服务能力，推进异地就医医疗费用直接结算，规范异地就医经办流程，根据《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）、《关于切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作的通知》（人社厅发﹝2017﹞108号）、《关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》（人社厅发〔2017〕162号）、《关于印发〈江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程〉的通知》（苏医管〔2016〕7号）、《市政府办公室〈关于印发徐州市市区职工和城镇居民基本医疗保险异地就医管理办法的通知〉》（徐政办发〔2014〕4号）等文件要求，制定本规程。

第二条 本规程所称异地就医是指参保人员在徐州市外及市内跨统筹区定点医疗机构门诊和住院发生医疗行为。

第三条 异地就医实行统一管理、分级负责。市级经办机构负责指导协调五县（市）、铜山区职工及城乡居民参保人员、贾汪区城乡居民参保人员（以下简称“县级统筹区参保人员”）异地就医管理服务工作，依托省级和市级异地就医结算系统平台，为异地就医医疗费用结算和就医管理提供支撑。

第二章范围对象

第四条 参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医备案。

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活超过六个月以上且符合参保地规定的人员。

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作、学习或参保人员外出务工超过六个月以上且符合参保地规定的人员。

（四）异地转诊转院人员：因疾病诊断或治疗需要，受本地技术和设备条件限制，市区参保人员经市内定点三级医疗机构或县级统筹区参保人员经县级医疗机构诊断不宜在本地治疗、需要转统筹区以外定点医疗机构。

以上一、二、三款人员统称“驻外人员”。

第三章异地就医备案

第五条 驻外人员异地就医备案

（一）本人或单位携带相关材料，填写《徐州市基本医疗保险异地就医申请表(驻外人员)》（见附件1），至参保地经办机构办理。

（二）驻外人员可选择居住地一级、二级、三级各一家定点医疗机构备案登记。

（三）异地长期居住尚未办理退休手续的在职人员，需所在单位提供长期休假证明或长期驻外原因的情况说明。

（四）异地就医驻外人员备案登记后，可在就医地所有提供异地就医直接结算服务的医疗机构刷卡就医结算。异地就医未刷卡结算的，只可以手工报销在备案时选择的异地定点医疗机构发生的医疗费用。

（五）驻外人员办理异地就医备案后，如所选的定点医疗机构更名或需要变更定点医疗机构的，填写《徐州市异地就医登记备案表（驻外人员）》（见附件1）后，至参保地经办机构办理变更登记。

（六）驻外人员自办理异地就医备案起6个月以上返回参保地的，方可向参保地医保经办机构申请注销备案。注销后社保卡在参保地立即恢复使用。

第六条 异地转诊转院备案

异地转诊转院备案，包括市外转诊转院和市内跨统筹区转诊转院。

（一）市区参保人员在市区三级定点医疗机构、其它统筹区参保人员在本统筹区域内县级定点机构，办理市外转诊转院备案手续。原则上转往北京、上海、天津、南京四地定点三级医疗机构。特殊情况下需要转往其它地区、其它等级医疗机构的，由转出医疗机构说明理由。

（二）县级统筹区参保人员转往市区定点医疗机构就医的，由本统筹区域内县级定点医疗机构为其办理转诊转院备案，转往市区医院应为定点二级及二级以上医疗机构。县级统筹区传染病、精神病参保人员，需要到市内专科医疗机构就诊的，当地有一级以上传染病、精神病定点专科医疗机构的，由定点医疗机构办理转诊转院手续；没有的由市内专科医疗机构申报转诊转院手续，并由参保地经办机构审核。

（三）县级统筹区参保人员到本市其它县级统筹区就医，不需办理转诊转院手续。

（四）异地转诊转院备案有效期

1.同一类疾病在同一就医地直接联网刷卡结算的，转诊转院有效期为备案当年自然年度内有效。

2.异地转诊转院在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，转诊转院有效期为当次（含当次的门诊、住院）有效。

3.备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。

4.备案有效期满再次转诊转院就医的，需要重新办理转诊转院手续备案登记。

第七条 异地就医再转院。异地就医人员因疾病诊断或治疗需要，受所选择的异地定点医疗机构条件所限，需到其它地区医疗机构诊疗的，需由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。异地再转院有效期为当次有效，之后仍需在该医疗机构继续治疗的，需到参保地医保经办机构重新办理异地再转院备案。

第四章医疗费用结算

第八条 异地就医人员原则上均要实行联网刷卡。在就医地不具备联网刷卡条件或本人不愿刷卡结算时，在备案登记的医疗机构的医疗费用可以手工报销，其它医疗机构的医疗费用不予报销。异地就医医疗费用刷卡直接结算的，执行就医地的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围；全部使用现金结算的，执行参保地的目录，到参保地经办机构申请手工报销。手工报销时应提供医疗机构盖章确认的门诊病历、病案首页（第一页）、出院小结、发票、费用明细清单、社保卡或本人银行账户等有关资料。

第九条 符合医保政策规定的医疗费用，驻外人员及市内跨统筹区就医可按参保地医保待遇同一标准结算支付。市外异地转诊转院起付线不参与市内起付累计，其中：城乡居民参保人员标准每次1300元，城镇职工市外转诊转院起付标准按各统筹区医保政策规定执行；市外转诊转院的医保基金支付比例较参保地三级医院标准降低5%；医保最高支付限额执行各统筹区参保地政策。

第十条 非正常转诊转院。参保人员在市外三级定点医疗机构或县级统筹区参保人员在市区二级及二级以上定点医疗机构发生的住院医疗费用，未按规定办理异地就医备案的，按转诊转院应报销额的50%给予报销。

第十一条 驻外人员转诊转院至选定就医地以外医疗机构定点医疗机构就医的，较本统筹区内医疗机构报销比例降低5%。

第十二条 参保人员在市外定点医疗机构急诊抢救，或县级统筹区参保人员在市区定点医疗机构急诊抢救的，应在住院3个工作日内向参保地经办机构备案，经审核符合急诊抢救标准的直接刷卡结算，待遇标准同参保地待遇标准；未在3个工作日内向参保地经办机构备案的，出院后由本统筹区经办机构审核，符合急诊抢救标准的，予以报销；不符合急诊抢救的，视为非正常转诊转院，按相关待遇规定给予报销。

第十三条 异地就医直接结算的，属于个人应负担的部分，首先由医保个人账户支付，不足部分由现金支付。鼓励异地就医人员刷卡结算，不再统一实行提取个人账户返还的办法。

第五章服务管理

第十四条 按照合理分布、分步纳入的原则，对具备异地就医服务能力的医疗机构申请纳入时，提交联网书面申请书，报医保经办机构审核，符合条件的给予纳入。

第十五条 定点医疗机构应建立和完善转诊转院管理，严格把好转诊转院关，为符合转诊转院范围的患者及时办理转诊转院手续，转诊转院管理列入协议管理和考核。

第六章稽核监督

第十六条 各经办机构建立异地就医人员的咨询、投诉渠道，及时受理并将结果告知参保人员。对查实的重大违法违规行为按协议相关规定执行,并逐级上报市级经办机构。

第十七条 就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时上报市级经办机构协调参保地经办机构，由参保地经办机构根据相关规定进行处理。

第十八条 就医地经办机构对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的，由就医地医疗保险经办机构按规定处理。

第十九条 市级经办机构负责组织本市跨统筹区异地就医联审互查，对就医地责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。

第二十条 各级经办机构应加强异地就医费用稽核管理，建立异地就医运行监控制度，定期编报异地就医结算运行分析报告。

第七章附则

第二十一条 各级经办机构对跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。各县（市）、区要按上级规定要求，及时划拨缴交异地就医结算备付金。

第二十二条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务范围分别保管。

第二十三条 本规程由徐州市医疗保险基金管理中心负责解释。

第二十四条 本规程自印发之日起实施。

附件：1.徐州市异地就医登记备案表（驻外人员）

2.徐州市异地就医登记备案表（转诊转院）

3.全市医保经办机构办理异地就医联系点

附件1

徐州市异地就医登记备案表

（驻外人员）

温馨提示：

1.此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份。医保经办机构盖章后生效。

2.更改后的定点医疗机构必须在异地统筹地区，否则，按异地就医登记流程重新办理。更改医院的有效时间为申报更改的办理时间。

3.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。本省异地就医执行同一目录库。

4.参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

5.异地就医在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，需要选定3家医院就医用于零星报销。

6.未按规定办理异地就医备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

附件2

江苏省徐州市异地就医登记备案表

（转诊转院）

转出医院名称： 申报时间： 年 月 日

徐州市基本医疗保险参保人员市外转诊转院须知

一、办理流程

由我市具备转诊转院资格定点医疗机构办理市外转诊转院手续。

二、注意事项

（一）转诊转院备案有效期。

1、同一类疾病在同一就医地直接联网刷卡结算的，转诊转院有效期为备案当年自然年度内有效。

2、异地转诊转院在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，转诊转院零星报销当次（含当次的门诊、住院）有效。

3、备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。

4、备案有效期满再次转诊转院就医的，需要重新办理转诊转院手续备案登记。

（二）市外再转院。

办理市外转院手续后，参保人员因疾病诊断或治疗需要，仍需到其它医疗机构治疗的，只需由首次转入医院按卫生行政部门规定组织院内会诊，详述转诊转院理由，在病历上明确、规范记载，并提供盖有医院公章的转诊转院证明。费用报销时携带相关报销材料和其选定医院的转诊转院证明即可办理。

（三）转院后又回到本市继续住院治疗的，其本市医疗费用在住院期间因医保卡锁卡不能刷卡，出院后请及时联系医保经办机构给予报销。

（四）零星报销所需材料（含市外再转院）

1.非住院治疗发生的门诊费用需提供转入医院的门诊病历及费用明细清单；2.转入医院盖章和住院病案首页（第一页）、出院记录；3.转入医院盖章确认的出院明细结账清单；4.发票；5.转出人员本人社保卡，如无社保卡需提供银行卡（存折）复印件。

另：六级以上残疾军人使用的高额医用材料须提供转入医院出具的进口、合资、国产的产地证明；打包收费的大额医疗费用，需另提供医疗机构的费用分割详单。费用明细清单以外外购的白蛋白、血液制品需另提供医疗机构出具的有效审批证明。

三、温馨提示

1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。本省异地就医执行同一目录库。

2.参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3.异地转诊转院就医在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的,需要选定1家医院用于零星报销。

4.未按规定办理异地就医备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

以上申请表格请登录：徐州人力资源和社会保障网（www.jsxz.lss.gov.cn ）下载

徐州市医疗保险基金管理中心办公室 2018年1月29日印发