关于印发营口市城镇医疗保险异地就医医疗费用直接结算工作实施方案的通知（营人社〔2017〕42号）

营人社〔2017〕42号

关于印发营口市城镇医疗保险异地就医医疗费用直接结算工作实施方案的通知

各县(市)区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会：

根据《关于进一步做好辽宁省城镇医疗保险异地就医医疗费用直接结算工作的通知》(辽人社〔2017〕8号)文件精神，现将《营口市城镇医疗保险异地就医医疗费用直接结算工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

营口市人力资源和社会保障局 营口市财政局

营口市卫生和计划生育委员会

2017年5月19日

营口市人力资源和社会保障局办公室 2017年5月19日印发

营口市城镇医疗保险异地就医医疗费用直接结算工作实施方案

为做好我市城镇基本医疗保险异地居住人员就医结算工作，根据《关于进一步做好辽宁省城镇医疗保险异地就医医疗费用直接结算工作的通知》(辽人社〔2017〕8号)文件精神，结合我市实际制定本方案。

一、目标任务

为解决城镇基本医疗保险异地居住人员就医垫付医疗费问题，在实现省内异地就医住院医疗费用直接结算的基础上，2017年6月底前启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,12月底前实现直接结算。

二、基本原则

一是规范便捷。坚持为异地居住参保人员提供快捷的结算服务，异地居住参保人员只需支付按规定由个人承担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

二是有序就医。坚持与整合城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度推进相结合，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。

三是统一管理。坚持城镇医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控，医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

三、工作步骤

1、成立推进工作领导小组，制定工作方案(2017年5月20日前完成)。

2、会同相关部门研究制定并下发本地配套政策文件(2017年5月31日前完成)。

3、开展跨省异地就医直接结算信息系统升级改造工作，完成医保动态库、医保业务系统、定点医疗机构端等信息系统改造(2017年7月31日前完成)。

4、完成跨省异地就医直接结算测试联调工作(2017年9月30日前完成)。

5、受理异地就医人员直接结算申请、登记和审核工作，上报本地经申请审核的异地就医人员和跨省异地就医直接结算定点医疗机构信息，上解跨省异地就医直接结算预付金(2017年11月30日前完成)。

按照工作规划，市中心医院、开发区中心医院、市第三人民医院，大石桥市中心医院，盖州市中心医院纳入此次异地就医直接结算定点医疗机构。今后将根据工作需要，逐步将具备资质的医疗机构纳入到异地就医直接结算定点医疗机构。

四、组织领导

(一)高度重视，加强领导

充分认识跨省异地居住人员就医直接结算工作的重要性、紧迫性和艰巨性。各有关部门和各县(市)区要把此项工作摆上重要议事日程，主管领导亲自挂帅、靠前指挥，明确部门分工，细化工作任务，落实人员责任，全力推进实现全国联网和跨省直接结算。

成立跨省异地就医直接结算推进工作领导小组。组长由市人社局党组书记、局长杨永茂担任，副组长由市人社局副局长杨立伟、市财政局副局长闫海广、市卫计委副主任李耀邦担任，成员由市人社局医保科、市医疗保险管理中心、市人社局信息中心人员，市财政局、卫计委主管科长组成。领导小组下设办公室，办公室设在市人社局医保科，办公室主任由人社局医保科科长韩忠会兼。

(二)明确职责分工

1、市人社局：负责制定异地居住人员就医直接结算总体工作实施方案，指导和协调各部门有序开展工作，督促各部门的工作进展情况。

2、市财政局：负责跨省异地就医预付金及清算资金向省级财政专户的及时划拨。

3、市卫计委：负责督促相关医院加强信息化升级改造工作，负责外省市人员在我市就医结算工作的监督指导，以确保异地就医直接结算工作的顺利开展。

4、市医疗保险管理中心：负责异地就医结算业务经办管理服务的组织实施;负责拟定具体经办实施细则和经办业务流程，开展跨省异地直接结算业务经办管理服务工作;负责协调及时上缴跨省异地就医预付及清算资金等工作。

5、市人力资源和社会保障局信息中心：负责信息技术改造和软件开发工作，维护管理本地异地就医直接结算信息系统及人员、费用等数据信息。

6、县(市)区人社局、医保经办机构：按照市人社局、医保中心统一安排部署，做好所属地异地居住人员就医直接结算工作。

7、商业保险公司：负责支付异地居住人员超过参保地基本医疗保险最高支付限额后需大额补充医疗保险支付的费用，可委托居住地商业保险公司代为支付。

(三)规范异地就医管理

1、规范备案流程。参保人员异地就医前，应到参保地经办机构办理备案申请。参保地经办机构应为符合规定的参保人员办理异地就医备案手续，及时将异地就医人员信息上报至省级经办机构，确保就医地经办机构和定点医疗机构能够及时准确地获取异地就医人员各类信息。

2、实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理，并在与定点医疗机构医疗保险服务协议中予以明确。

3、规范待遇政策。跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。

(四)做好舆论宣传工作

跨省异地就医直接结算工作直接关系到异地居住人员的切身利益，各级人社部门要坚持正确的舆论导向，加强对政策的宣传，使这项惠及参保人员的政策深入人心。