攀枝花市城镇居民基本医疗保险常见问题汇总

文章来源：攀枝花市人力资源和社会保障局发布日期：2014-09-16 10:32:53

浏览次数：

次网友评论： 0 条

标签：医疗居民保险儿童医保报销城镇基本学生住院

　　一、城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围和具体对象

　　不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的本市户籍城镇居民，都是我市城镇居民基本医疗保险的参保对象。具体包括以下人员：

　　1.乡镇以上普通中小学校(含幼儿园，下同)、中等专业学校(含技工学校、职业高中，下同)、高等院校的全日制在校学生;

　　2.未满16周岁的不在校少年儿童(含婴幼儿，下同);

　　3.16周岁以上未从业居民中没有参加城镇基本医疗保险的人员;

　　4.未参加城镇职工医保或新农合的劳动年龄内(男60周岁，女50周岁)进城务工人员及其子女。

　　5.其他按规定可以参加城镇居民基本医疗保险的人员。

　　二、城镇居民参加医疗保险的原则

　　城镇居民原则上按自愿原则参加基本医疗保险。为了便于管理和避免引起矛盾，我市城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围内的乡镇以上普通中小学校、中等专业学校及高等院校的在校学生，须以学校为单位统一参加城镇居民基本医疗保险。

　　经济条件较好的城镇居民(在校学生和未满16周岁的不在校少年儿童除外)可自愿选择按城镇职工医保“统账结合”或“单建统筹”方式的相关政策规定参(续)保缴(补)费并享受相应的城镇职工医保待遇。

　　自愿参加基本医疗保险的人员，须同时参加重大疾病补充医疗保险。

　　三、缴纳医疗保险费的标准

　　城镇居民医疗保险参保人员按年缴纳医保费。在校学生和未满16周岁的不在校少年儿童(含婴幼儿)按本市上年度城镇居民人均可支配收入的0.7%左右缴费;其他非从业城镇居民按本市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右缴费。每一统筹年度的个人具体缴费标准由市人社局公布。2015年度个人缴费标准(包含重大疾病补充医疗保险)为：在校学生和16周岁以下的不在校少年儿童60元，其他城镇非从业居民320元。

　　四、统筹年度、待遇等待期及参（续）保时间要求

　　1.我市城镇居民基本医疗保险及重大疾病补充医疗保险的统筹年度起止时间与自然年度一致(即：每年1月1日至12月31日)。

　　2.参(续)保的居民在规定时间内办理参(续)保手续的，生效时间为当月。新参保居民，从参保生效的第7个月起享受医保待遇;1周岁以内的新生婴儿在出生后90天内办理新参保手续的，从出生之日起享受医保待遇;出生后超过90天办理新参保手续的，从参保生效的次月起享受医保待遇;外地入攀就学的学生在来攀1年内参保的，从参保生效的次月起享受医保待遇。

　　3.每年9月1日至12月20日为集中办理新参保及已参保人员(包括“统账结合”、“单建统筹”方式参保人员转换为居民医保的人员，下同)续缴下一统筹年度医疗保险费的时间。1周岁以内的新生婴儿和外地入攀就学的学生可在任何时间段办理新参保手续，但需缴纳全年的医疗保险费。

　　4. 已参保人员中断缴费再续缴保费的，从续缴保费生效之日起重新计算缴费年限，并从续缴保费生效之日起实行6个月的待遇等待期。

　　五、政府补助的对象及具体标准

　　政府对所有参加城镇居民医疗保险的人员都给予一定的缴费补助。2015年度缴费及政府补助标准为：

　　2015年度城镇居民医保缴费及政府补助标准

缴费标准　参保对象				年度缴费标准	政府补助金额	个人实缴金额
成年居民	低保对象	三无、重点困难家庭		680	680	不缴费
		一般、临时困难家庭		680	600	80
			其中：残疾人	680	650	30
	残疾人	重度残疾人		680	680	不缴费
	残疾人	普通残疾人		680	588	92
	低收入家庭中60周岁以上老年人			680	504	176
	其他参保人员			680	360	320
学生儿童	低保对象			420	420	不缴费
	残疾人			420	420	不缴费
	低收入家庭中的未成年人			420	420	不缴费
	其他参保人员			420	360	60
大学生	低保对象			420	420	不缴费
	残疾人			420	420	不缴费
	低收入家庭困难大学生			420	420	不缴费
	其他参保人员			420	360	60

　　六、低收入家庭的具体标准

　　低收入家庭是指家庭人均收入不足攀枝花市主城区城市最低生活保障标准2倍的家庭。

　　七、低保对象和低收入家庭中60周岁以上老年人、未成年人享受政府补助的具体条件

　　1.新参保人员，办理参保手续的当月处于最低生活保障金领取期的，该统筹年度享受政府补助;已参保人员，续缴下一统筹年度保险费时处于最低生活保障金领取期的,下一统筹年度享受政府补助。

　　2.新参保的60周岁以上老年人和未成年人，办理参保手续前6个月的家庭人均收入低于本市主城区最低生活保障标准2倍的，该统筹年度享受政府补助;已参保的60周岁以上老年人和未成年人，续缴下一统筹年度保险费的前6个月家庭人均收入低于本市主城区最低生活保障标准2倍的，下一统筹年度享受政府补助。

　　八、办理参保手续的地点

　　我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。全市各区、县执行统一的征收政策和待遇规定，城镇居民医保基金实行统一征收、统一管理、统一使用。

　　城镇居民按照属地管理原则在所属区、县的医疗保险管理局办理居民医保参保手续。其中：市内在校(园)学生(幼儿)由就读学校或幼儿园统一组织参保和缴费;其他城镇居民由户籍(外地户籍人员在暂住地)所属街道办事处(乡、镇政府)或社区居委会的劳动保障工作机构组织参保和缴费。

　　九、参保时需提供的资料

　　参加我市城镇居民医疗保险的人员，需提供本人有效身份证和户口簿的原件及复印件、近期1寸白底彩色照片两张。以下几类人员还需提供相关证明材料的原件及复印件：

　　1.享受最低生活保障并在待遇领取期的人员，需出具《攀枝花市最低生活保障金领取证》。

　　2.残疾人需出具《中华人民共和国残疾人证》(第二代)。

　　3.低收入家庭中60周岁以上老年人和低收入家庭中的未成年人，需提供户籍所在地街办(乡、镇)出具的家庭人均收入证明。

　　4.在我市务工的外地户籍人员及其未成年子女，需提供《暂住证》和未参加新农合医疗或其他社会保险的证明。

　　十、参保后可以享受的保险待遇

　　1.普通门诊统筹

　　(1)大学生普通门诊医疗费用，由市医疗保险管理局按大学生参保人数以适当标准划给高校包干使用。参保大学生发生的符合我市居民医保政策规定范围内的普通门诊医疗费，由就读高校按不低于70%的比例报销。一个统筹年度内，普通门诊最高支付限额为500元。

　　(2)其他参(续)保人员，持医保证(卡)在规定范围内定点医疗机构(即：市内除市中心医院、市中西医结合医院、攀钢职工总医院、市第三人民医院、市第二人民医院以外的经卫生行政部门批准设有住院病床的医疗机构，经卫生行政部门批准建立的社区卫生服务机构，乡、镇卫生院)门诊就医的医疗费，在医疗机构前台通过医保网络系统按以下规定报销。

　　低保对象、残疾人、低收入家庭中60周岁以上老年人和未成年人、孤儿，普通门诊治疗不设起付线，属于医保基金支付范围内的门诊医疗费报销70%，一个统筹年度内医保基金最高支付限额500元;

　　其他参(续)保人员，统筹年度内累计发生并属于医保基金支付范围内的门诊医疗费，100元以内的由个人承担，100元以上部分报销70%，一个统筹年度内医保基金最高支付限额300元。

　　(3)市内居住的参保人员，未在规定范围内定点医疗机构就医发生的门诊医疗费，医保基金不予报销。

　　2.住院医疗费报销

　　(1)参保人员在城镇基本医疗保险定点医疗机构发生的属于医保统筹基金支付范围内的住院医疗费，扣除起付线标准后，按以下比例报销：

　　社区卫生服务机构和乡镇卫生院，学生儿童90%，其他居民85%;

　　一级及以下医疗机构，学生儿童85%，其他居民报销80%;

　　二级医疗机构，学生儿童报销80%，其他居民报销75%;

　　三级医疗机构，学生儿童报销70%，其他居民报销65%。

　　(2)连续缴费满5年的成年居民(非学生儿童)，报销比例提高5个百分点。

　　(3)恶性肿瘤门诊放(化)疗医疗费、白血病门诊化疗医药费、器官移植术后抗排异治疗医药费、尿毒症门诊透析医疗费和系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血的门诊治疗医药费和精神病(限病种)、脑瘫(限学生儿童)患者康复治疗医药费，经所属医疗保险经办机构批准备案后，每季度视同住院费按规定报销一次。其中，在市内定点医疗机构就医的，由提供医疗服务的医院通过金保工程系统在医院前台结算;器官移植受者在制药厂或药品批发、零售企业等非医疗机构按医嘱购买的抗排斥药物费用，视同住院费按市内二级医疗机构住院的政策规定报销。

　　(4)各种恶性肿瘤(含白血病)住院治疗和门诊放化疗、器官移植后抗排异治疗、尿毒症透析治疗、先天性心脏病(限学生儿童)治疗、脑瘫(限学生儿童)康复治疗、血友病及地中海贫血等罕见病(限学生儿童)治疗，其基本医疗保险报销比例再提高10%，但提高后的最高报销比例不超过95%。

　　(5)参保居民经批准转往省内上级医院和学生儿童经批准转往重庆医科大学附属儿童医院住院的，报销比例下降5个百分点;参保居民外出期间在市外急症住院的，起付线提高100元，报销比例下降10个百分点;参保居民非急症在市外住院的，其住院费用原则上不予报销;特殊情况经相关负责人批准，可由个人先负担住院费总额的15%-20%后，再参照异地急症住院的标准报销。

　　(6)一个统筹年度内，居民医保统筹基金支付参保居民住院医疗费(含视同住院费报销的特殊疾病门诊医疗费)的最高限额为6万元，重大疾病补充医疗保险赔付的最高限额为29万元。

　　十一、医保基金支付住院医疗费的具体范围

　　居民医保统筹基金支付参保居民住院医疗费的具体范围，按照四川省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》(含增补的限居民医保报销诊疗项目)和《医疗服务设施项目范围》(以下简称“三个目录”)及我市相关规定执行。

　　十二、我市居民基本医疗保险的“起付线”标准

　　三级医院：学生儿童400元，其他居民700元;

　　二级医院：学生儿童200元，其他居民400元;

　　一级医院：学生儿童100元，其他居民200元、;

　　社区(乡镇)卫生院：学生儿童50元，其他居民150元)。

　　一个统筹年度内多次住院起付线依次递减100元，递减后低于100元的按100元计算(其中，社区卫生服务机构和乡镇卫生院递减后低于50元的按50元计算)。

　　持有《攀枝花市最低生活保障金领取证》的“三无对象”、“重点困难家庭”和持有《中华人民共和国残疾人证》(第二代)的重度残疾参保居民住院不设起付线;恶性肿瘤(含白血病)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植、精神病(限病种)、脑瘫(限学生儿童)、尿毒症透析、先天性心脏病(限学生儿童)、血友病及地中海贫血等罕见病(限学生儿童)治疗，在本市或经医保经办机构登记备案的市外长期居住地定点医疗机构住院(包括特殊疾病门诊医疗费视同住院医疗费报销)的，不设起付线。

　　参保居民医疗保险待遇一览表（2015统筹年度）

参保对象待遇享受标准			连续缴费满5年的成年居民	其他成年居民	学生儿童	大学生
普通门诊	起付线		100	100	100	学校包干报销
	报销比例		70%	70%	70%
	报销限额		300	300	300
住院医疗待遇	起付线	社区（乡镇）医院	150	150	50	50
		一级医院	200	200	100	100
		二级医院	400	400	200	200
		三级医院	700	700	400	400
	基本报销比例	社区（乡镇）医院	90%	85%	90%	90%
		一级医院	85%	80%	85%	85%
		二级医院	80%	75%	80%	80%
		三级医院	70%	65%	70%	70%
	大病补充医保报销比例		85%	85%	85%	85%
	最高报销限额（基本医疗加大病补保）		35万元	35万元	35万元	35万元
特殊规定	参保居民在实施“一般诊疗费”的基层定点医疗机构就诊时，其发生的挂号费、诊查费、注射费合并到一般诊疗费，在年度最高支付限额内由居民医保基金按每门诊人次10元（含一个疗程）的标准支付。
	参保困难人群，包括低保对象、残疾人、低收入家庭的60周岁以上老年人、低收入家庭的未成年人和孤儿，普通门诊治疗不设起付线，普通门诊年度最高报销限额为500元。
	参保困难人群中低保三无对象、重点困难家庭和重度残疾参保人员住院治疗不设起付线。
	各种恶性肿瘤（含白血病）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植、尿毒症、精神病、脑瘫（限学生儿童）患者、血友病及地中海贫血等罕见病（限学生儿童）治疗、先天性心脏病（限学生儿童）治疗不设起付线。
	各种恶性肿瘤（含白血病）患者住院治疗和门诊放化疗、器官移植后抗排异治疗、尿毒症透析治疗、先天性心脏病（限学生儿童）治疗、脑瘫（限学生儿童）康复治疗、血友病及地中海贫血等罕见病（限学生儿童）治疗在上述报销比例（不包括大病补充医保报销比例）基础上再提高10%的报销比例，最高报销比例不超过95%。

　　十三、身份变化人员的医疗保险险种转换

　　1.居民医保参保人员在城镇用人单位就业并建立正式劳动关系后，应当转为城镇职工基本医疗保险，按“统帐结合”方式参保，每4年居民医保的连续缴费年限(不含学生儿童缴费年限，下同)可折算为1年“统帐结合”缴费年限。虽未就业但经济条件允许的参保居民，也可自愿转为“统帐结合”或“单建统筹”方式参保。

　　2.居民医保参保人员要求转为“单建统筹”方式的，每3年居民医保的连续缴费年限可折算为1年“单建统筹”缴费年限。

　　3.居民医保参保人员在待遇等待期内不办理险种转换;虽不在待遇等待期但参保不满1年的居民转换险种后，其险种转换前后的参保缴费时间之和应满1年后才能按“统账结合”或“单建统筹”的政策规定享受住院医疗待遇;居民医保参保缴费已满一年(12个月)且在待遇享受期内转换险种后，可以直接按“统账结合”或“单建统筹”的政策规定享受住院医疗待遇。

　　4.已按“统账结合”或“单建统筹”方式参保的居民，要求转换为城镇居民医疗保险的，无论参保期间是否报销过医疗费，其已交纳的医保费(包括补缴不足年限的费用)不予退还，转换前“统账结合”或“单建统筹”方式的实际缴费年限可以合并计算但不按折算比例反换算成居民医保缴费年限。

　　5.在校学生毕业参加工作或毕业后虽未参加工作但已年满16周岁时，其相应的学生儿童医疗保险缴费标准及待遇即予以终止。

　　十四、就医管理及医疗费结算

　　城镇居民医疗保险参保人员的就医管理及医疗费用报销结算要求与城镇职工医疗保险的相关规定完全一致。

本文地址：攀枝花市城镇居民基本医疗保险常见问题汇总

新浪微博 QQ空间 微信/手机浏览器

查看/参与评论

攀枝花市养老院导航