玉林市：广西北部湾经济区基本医疗保险和生育保险政策问答

职工基本医疗保险和生育保险

征缴业务部分

一、职工基本医疗保险的参保范围是什么？

答：职工基本医疗保险的参保范围包括：

1、用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。

２、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

３、进城务工的农村居民、被征地农村居民有用人单位的，随同用人单位参加职工基本医疗保险。

4、在广西北部湾经济区内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员以及用人单位招用的外国人、港澳台人员，纳入参加职工基本医疗保险的范围。

二、职工基本医疗保险缴费比例是多少？

（一）参加“统账结合”基本医疗保险缴费率：单位缴费率8%，个人缴费率2%。

（二）参加“单建统筹基金”或“住院医疗保险”缴费率：按照《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会印发<关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见>的通知》（桂劳社发[2007]197）号文件认定为困难的用人单位，可选择参加单建统筹基金或住院医疗保险。参加单建统筹基金的，单位缴费率为5.6％、个人不缴费；参加住院医疗保险的，单位缴费率5.0％、个人不缴费。

三、灵活就业人员缴纳职工基本医疗保险费的时间如何确定？

答：灵活就业人员按年度缴纳基本医疗保险费，上年度12月份及当年的1月份一次性足额缴纳职工基本医疗保险费。

四、灵活就业人员职工基本医疗保险缴费比例是多少？

答：灵活就业人员参加”统账结合”基本医疗保险，个人缴费率为10％，由个人全额缴费。可选择“单建统筹基金” 或“住院医疗保险” 个人缴费率为分别为5.6％,5%，由个人全额缴费。

五、灵活就业人员如何登记参加职工基本医疗保险？

答：灵活就业人员应当到其户籍所在地的社会保险经办机构办理登记参保手续。个体工商户也可以在办理工商营业执照所在地办理社会保险登记参保手续。

六、职工基本医疗保险划入个人账户比例如何确定？

答：北部湾基本医疗保险政策对职工基本医疗保险个人账户的划入比例进行了调整，按“统账结合”缴费率缴纳基本医疗保险费的参保人员按本人缴费基数的3%划入个人账户；符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员按上年度个人基本养老金或退休金的3.5%划入个人账户。按“单建统筹基金”或“住院医疗保险”缴费率缴纳基本医疗保险费的参保人员不设个人账户。

例1、某在职职工，参加“统账结合”基本医疗保险当年度缴费基数为3000元/月，那么每月划入其基本医疗保险个人账户金额为3000×3％=90元。

2、某退休职工，上年度月平均退休金为2000元，那么每月划入其基本医疗保险个人账户的金额为2000×3.5％=70元。

七、职工基本医疗保险参保年度如何计算？

答：北部湾职工基本医疗保险参保年度为每年的1月1日起至当年的12月31日。

八、应保未保的职工基本医疗保险缴费年限是否应当补缴？

答：从统筹地区规定用人单位及职工应参加职工基本医疗保险时间之日起，用人单位不按规定为职工办理参保缴费的，应当为其补缴基本医疗保险费。玉林市本级职工基本医疗保险制度建立时间2001年1月。

九、如何计算补缴职工基本医疗保险费的费用？

答：用人单位及其职工补缴基本医疗保险费以办理补缴手续当时统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数，补缴的缴费率按补缴当年玉林市规定的用人单位和职工个人的缴费率执行。

十、补缴的费用是否还划入职工基本医疗保险个人账户？

答：补缴的基本医疗保险费全部并入统筹基金，个人账户从补缴基本医疗保险费当月开始按月划入。补缴应参保而未参保缴费年限或达到法定退休年龄时按规定补缴基本医疗保险费年限期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

十一、职工基本医疗保险关系是否可以转移？

答：参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，基本医疗保险缴费年限累计计算，个人账户余额按有关规定转移。已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员不转移基本医疗保险关系。

十二、达到法定退休龄并按规定申领基本养老金后职工基本医疗保险缴费年限不满25年的人员如何享受职工基本医疗保险退休待遇？

答：达到法定退休龄并按规定申领基本养老金后，累计缴纳基本医疗保险费年限不满25年的退休人员（包括未参加基本医疗保险的退休人员），由用人单位或个人一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。由用人单位缴纳的部分应当由用人单位一次性补缴，由个人缴费的部分用人单位按规定代扣一次性补缴；以个人身份参保的，由个人一次性补缴不足缴费年限时段的基本医疗保险费。涉及多个用人单位就业情形的，应根据其在各个用人单位就业不同时段、确定各个用人单位补缴基本医疗保险费年限的责任；无法追缴的，由个人一次性不足缴费年限的基本医疗保险费。

十三、生育保险的参保范围是什么？

答：玉林市行政区域范围内的国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织，应当参加生育保险。

十四、生育保险的缴费比例是多少？

答：用人单位按照本单位上年度职工月平均工资之和的0.8%按月缴纳生育保险费，职工个人不需缴纳生育保险费。其中机关、属财政拨款的事业单位按0.4%缴纳生育保险费，不享受生育津贴。

十五、个人是否可以重复参保和重复享受待遇？

答：个人不得重复参保和重复享受待遇。

职工基本医疗保险待遇部分

一、参加城镇职工基本医疗保险享受哪些待遇？

答：参加“统账结合”基本医疗保险的人员，建立基本医疗保险个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗、急诊留观和住院医疗待遇；参加“单建统筹基金”的人员，不建立基本医疗保险个人账户，享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗、急诊留观和住院医疗待遇；参加“住院医疗保险”的人员，不建立基本医疗保险个人账户，享受住院医疗待遇。

二、参保人员转移医疗保险关系的，其基本医疗保险个人账户如何处理?

答：参保人员转移医疗保险关系的，个人账户余额按规定转移使用，无法转移的，可一次性支付给本人。

三、参保人员死亡的，其基本医疗保险个人账户如何处理?

答：参保人死亡的，个人账户可依法继承。

四、在职人员（含灵活就业人员）享受基本医疗保险待遇的条件有哪些？

答：在职人员享受基本医疗保险待遇的条件包括：

1、用人单位和职工当月按时足额缴纳基本医疗保险费后，从当月起享受基本医疗保险待遇。

2、因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和职工，在足额补缴基本医疗保险费及滞纳金后，从补缴当月起享受基本医疗保险待遇。

3、用人单位按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议且按期补缴的，其职工在延缴期间发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付。如用人单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议的，欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

4、新成立的用人单位初次参保，当月足额缴纳基本医疗保险费的，从当月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保，从足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

5、参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

五、退休人员享受基本医疗保险待遇的条件有哪些？

答：1、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

2、具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

3、符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，享受基本医疗保险待遇与用人单位缴费脱钩。

六、基本医疗保险支付范围有哪些?

答：基本医疗保险支付范围包括：

1、符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围。

2、符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

3、符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

七、基本医疗保险不予支付范围有哪些？

答：基本医疗保险不予支付范围包括：

1、超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

2、应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

3、应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

4、应当由公共卫生负担的医疗费用。

5、在境外就医的医疗费用。

6、法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

八、基本医疗保险个人账户可以支付哪些费用？

答：个人账户可支付以下项目，超支自理：

1、门（急）诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。

2、购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。

3、购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。

4、在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。

5、挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

6、参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分。

7、由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险等补充医疗保险应由个人缴费的部分。

九、城镇职工参保人员如何申报门诊特殊慢性病医疗待遇？

答：由个人填写《玉林市门诊慢性病申报审批表》并附门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构统一交玉林市人社局社保科，每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

十、患有门诊特殊慢性病的参保人员可享受什么待遇？

答：经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70％，退休人员统筹基金支付75％。统筹基金起付标准为100元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

各病种实行统筹基金年度最高支付限额（详见门诊特殊慢性病医疗待遇表），超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。（慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗三种门诊慢性病继续按原玉林市政策执行，不按病种设年度最高支付限额）门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

十一、门诊特殊检查、特殊治疗项目有哪些？可以享受什么待遇？

答：（一）支付范围：符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上（含200元）的乙、丙类医疗服务项目。

（二）审核管理：参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批; 单价800元以上（含800元）的乙丙类医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审核，在业务系统报社会保险经办机构审批。

（三）支付比例：门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。单价在200元以下（不含200元）的医疗服务项目，不属于特殊检查、特殊治疗项目，由个人账户支付，无统筹支付。

十二、急诊留观是指什么?可以享受什么待遇？

答：急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

十三、基本医疗保险住院医疗待遇统筹基金起付标准如何设定?

答：年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

十四、城镇职工基本医疗保险住院床位费支付标准是多少？

答：床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。

十五、城镇职工基本医疗保险住院医疗费用（除床位费外）如何分担支付？

答：参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（除床位费），在统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

十六、家庭病床收治条件是什么?如何申请家庭病床?

答：家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件的参保病人，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的。

由本人或家属书面申请家庭病床，经具备开设家庭病床资格的定点医疗机构审核后报社会保险经办机构审批同意，方可建立家庭病床。

十七、城镇职工参保人员家庭病床待遇如何设定?

答：参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天，确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。

十八、城镇职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额如何规定?

答：参保个人在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍。

十九、跨年度住院医疗费结算年度如何确定？

答：跨年度住院医疗费结算，以出院结算的时间确定结算年度。

二十、怎样计算参保职工的一次住院?

答：参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗，计算住院次数为1次。其中：参保人员长期住院治疗的，每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，住院从住入观察室之日起计算。

二十一、出院带药有什么规定？

答：参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。

二十二、被判服刑人员是否享受基本医疗保险待遇？

答：被判服刑人员，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。

被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受基本医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。

二十三、城镇职工参保人员在北部湾经济区外就诊需办理哪些手续？

答：1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上（含3个月）的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。

二十四、医疗费用如何结算？

答：城镇职工参保人员凭医疗保险ic卡在定点医疗机构结算门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗费用，在定点零售药店结算购药费用。属于医保统筹基金和个人账户基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构或定点零售药店结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构或定点零售药店结算。

生育保险待遇部分

一、生育保险基金支付范围是什么？

答：（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围；

（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围；

（三）符合国家、自治区规定由生育保险支付的范围。

二、生育保险基金不予以支付的范围是什么？

答：（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用；

（二）应当从工伤保险基金中和基本医疗保险基金中支付的医疗费用；

（三）按照国家规定由公共卫生服务项目或者人口计生部门支付（或免费）项目等支付的生育医疗费用；

（四）在境外生育或就医的费用；

（五）非生育保险协议医疗服务机构就诊的医疗费用（急诊、抢救除外）；

（六）治疗各种不育（孕）症、性功能障碍等医疗费用；

（七）新生儿的医疗费用；

（八）违反国家和自治区计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用；

（九）非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的医疗费用；

（十）因交通事故、医疗事故、药事事故等导致妊娠终止，应当由第三人负担的医疗费用；

（十一）法律、法规规定生育保险不予支付的医疗费用。

三、生育妇女哪些情形属于符合计划生育规定生育条件范围？

答：（一）计划内生育第一胎的；

（二）符合计划内生育第二个孩子条件并经市、县人口计划生育行政部门批准的；

（三）属于计划内生育但妊娠后自然流产或医学需要终止妊娠的。

四、男职工在什么情况下可以享受生育保险待遇？

答：参保男职工的配偶无工作单位，符合国家和自治区计划生育规定，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%，从生育保险基金中支付。

五、如何计算生育津贴标准？

答：生育津贴的计发标准，统一按照职工生育当月用人单位缴纳生育保险费和实际参保缴费人均缴费基数计发。生育津贴与产假工资不得重复享受。生育津贴发放后，缴费基数有变动的，生育津贴不再增补或扣减。

参保女职工在用人单位被依法宣布撤销、解散或破产之日前已怀孕的，其生育津贴的计发标准，按用人单位最后一个月缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数计发；生育保险待遇由社会保险经办机构直接支付给个人。

六、生育医疗费用是如何规定的？

答：（一）女职工妊娠单胎顺产的，定额支付医疗费用3000元；难产或多胞胎顺产的，定额支付医疗费用4000元；多胞胎难产的，定额支付医疗费用5000元；

（二）女职工怀孕未满四个月流产的，定额支付医疗费用800元；怀孕满四个月流产的，定额支付医疗费用1500元。

七、女职工在什么情况下可以享受生育津贴和生育医疗费用补贴待遇？

答：（一）女职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间怀孕生育、施行计划生育手术或诊治产科并发症的，按照本办法的规定享受生育保险待遇；

（二）符合国家、自治区计划生育政策规定。

八、参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费的用人单位，其参保职工（含单位退休人员），符合计划生育有关规定实施计划生育手术的，可以享受什么待遇？

答：女职工、男职工及男职工配偶可享受：

（一）女职工实施放置、取出宫内节育器的，一次性补贴200元，男职工配偶实施放置、取出宫内节育器的，一次性补贴100元；

（二）女职工实施输卵管结扎手术，一次性补贴1000元，男职工配偶实施输卵管结扎手术，一次性补贴500元，男职工实施输精管结扎手术，一次性补贴1000；

（三）女职工实施输卵管结扎复通手术，一次性补贴1500元，男职工配偶实施输卵管结扎复通手术，一次性补贴750元，男职工实施输精管结扎复通手术，一次性补贴1500；

九、用人单位或参保职工如何申领生育保险待遇？

答：用人单位或职工本人向市社会保险经办机构申领生育保险待遇，需提供以下有效证件及材料：

（一）填报《玉林市职工生育保险待遇审核表》；

（二）参保职工身份证（原件和复印件）；

（三）乡（镇）人民政府、街道办事处发放的《计划生育服务手册》（原件和复印件）或县级人口和计划生育行政部门发放的《二孩生育证》（原件和复印件）；

(四)《孕产妇保健手册》（填报有孕产妇个人信息及初次孕检记录部分）（原件和复印件）；

（五）《新生儿出生医学证明》（原件和复印件）；

（六）医疗机构出具的门诊病历、出院小结（出院记录）、疾病诊断证明、费用清单,以上材料均需原件；

（七）医疗费用的有效票据（原件）；

（八）在北部湾经济区外生育的需填写职工生育保险异地备案登记表。

（九） 申领流产或引产待遇的除需提供第一、二、四、六，七项材料外参保人还需提供结婚证（原件、复印件）、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的b超检查报告。如门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料。

（十）申领诊治妊娠、产科并发症及先兆流产费用的，需提供医疗费用发票、清单、疾病证明及出院记录,以上材料均需原件；

（十一）申领男职工未就业配偶生育医疗待遇的，除需提供第一项至第七项材料外，还需提供结婚证复印件、配偶身份证（复印件）及无工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）；

（十二）申领领取失业保险金期间失业女职工生育医疗费的，除需提供第一项至第七项材料外，还需提供社保机构核发的《失业保险待遇证》复印件及本人银行卡复印件；

（十三）申领用人单位被依法撤销、解散或破产之日前已怀孕女职工生育保险待遇的，除需提供第一项至第七项材料外，还需提供单位被依法撤销、解散或破产的相关材料；

（十四）参保职工原在其他统筹地区参保的，除需提供第一项至第七项材料外，还需提供转出地社保经办机构开具的生育保险缴费情况证明原件。

（十五）已在其他机构报销生育医疗费的参保女职工申领生育津贴的，除需提供第一项至第七项材料外（其中第六项和第七项材料可提供复印件，注：复印件上必须有医院的盖章或者收取发票原件的机构盖章），还需提供本人的申请书。

十、用人单位未按规定参加生育保险或未按时足额缴纳生育保险费的，其职工如何享受生育保险待遇？

答：因用人单位未依法为职工缴纳生育保险费，造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照《广西北部湾经济区生育保险暂行办法》规定的项目和标准支付其生育保险待遇。

居民基本医疗保险部分

一、居民基本医疗保险的缴费标准是什么？

答：城镇居民按每人每年70元的标准缴纳基本医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。

二、居民基本医疗保险的集中缴费期是什么时候？

答：每年 9月 1日至12月 25日城镇居民集中缴纳下一年度保费，9月 1日至12月 25日即为居民基本医疗保险的集中缴费期。

三、社区居民如果错过集中缴费期，是否还能参保缴费？如果能参保，从何时开始享受待遇？

答：没有中断缴费记录的社区居民如果错过每年9月至12月的集中缴费期，仍可携带户口簿、身份证及一寸彩照等相关材料到所在社区居委会参保缴费，并从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算，从第3个月开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

四、居民基本医疗保险的医保年度如何计算？

答：参保居民的医保年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

五、在校生如何参保缴费？

答：在校生持本人学籍证明、身份证或户口簿在学校统一参保，由学校为学生办理整体参保缴费手续。

六、在校生能否在社区参保？

答：社区不能受理在校生的参保缴费业务。在校生如果错过学校的整体缴费期，学生需持学校开具的学籍证明，到所辖区的社会保险经办机构办理相关手续。

七、新生儿如何参保缴费，从何时开始享受待遇？

答：新生儿出生3个月内，办理户口后，家长可持户口簿、一寸彩照到所居住社区办理参保登记手续并缴纳当年医保费，从出生时开始享受医保待遇；新生儿出生3个月后办理参保缴费的，从缴费当月起开始享受医保待遇。

八、在异地办理了退休手续领取了养老金，而户籍在玉林市的退休人员，能否在玉林市参加居民基本医疗保险？

答：可以参保，但需提供养老金发放地社会保险经办机构开具的未参加当地基本医疗保险的证明。

九、困难群体参加居民基本医疗保险有何优惠政策？

答：（一）特困供养人员按其个人应缴费金额由民政部门给予全额补贴。特困供养人员指无劳动能力、无生活来源且无法定瞻（抚、扶）养义务人，或法定瞻（抚、扶）养义务人无瞻（抚、扶）能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。

（二）最低生活保障家庭成员、城乡低收家庭中的重病患者、年满60周岁以上老年人按其个人实际缴费金额的60%由民政部门给予补贴。

十、居民基本医疗保险如果中断缴费，是否需要补缴？

答：居民基本医疗保险暂不实行累计计算参保缴费年限的政策，因此中断缴费的，无需补缴。

十一、职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间医保关系可以转移接续吗？

答：目前尚未出台职工基本医疗保险和居民基本医疗保险关系转移接续的政策文件，职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间暂不可转移接续。灵活就业参保人员可以自行选择参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，但不可同时参加两个险种。

十二、居民基本医疗保险缴费后能退费吗？

答：根据相关政策，城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还。

十三、城镇居民参保人员从什么时候享受基本医疗保险待遇？

答：1、城镇居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险费，按时缴费的从次年的1月1日开始享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。

2、初次参保的人员，按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

3、中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算，满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

4、新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受基本医疗保险待遇。

十四、居民基本医疗保险支付范围有哪些？

答：基本医疗保险支付范围包括：

1、符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

2、符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

3、符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

十五、居民基本医疗保险不予支付范围有哪些？

答：基本医疗保险不予支付范围包括：

1、超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

2、应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

3、应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

4、应当由公共卫生负担的医疗费用。

5、在境外就医的医疗费用。

6、法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

十六、城镇居民参保人员在北部湾经济区外就诊需办理哪些手续？

答：1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上（含3个月）的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。

十七、城镇居民参保人员如何申报门诊特殊慢性病医疗待遇？

答：由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办(科)申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

十八、患有门诊特殊慢性病的城镇居民参保人员可享受什么待遇？

答：经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人负担40％；统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

各病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表（慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗三种门诊慢性病继续按原玉林市政策执行，不按病种设年度最高支付限额）。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

十九、急诊留观是指什么?可以享受什么待遇？

答：急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

二十、城镇居民基本医疗保险住院床位费支付标准是多少？

答：床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。

二十一、城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇统筹基金起付标准如何设定?

答：年内第一次住院，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

二十二、城镇居民基本医疗保险住院医疗费用（除床位费外）如何分担支付？

答：参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（除床位费），在统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

二十三、体内置入材料费用如何分担支付？

答：经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用＜5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）≥5000元的，统筹基金支付30%。

二十四、跨年度住院医疗费结算年度如何确定？

答：参保人员住院治疗跨自然年度的，以出院结算的时间确定结算年度。

二十五、怎样计算参保居民的一次住院?

答：参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗，计算住院次数为1次。其中：参保人员长期住院治疗的，每90天计为1次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的，其住院从入住留观室之日起计算。

二十六、参加城镇居民基本医疗保险的女性居民如何享受生育医疗待遇？

答：享受生育医疗待遇条件：在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。

享受生育医疗保险待遇不设起付标准，不设共付段，生育医疗费用实行限额支付，单胎顺产的，统筹基金支付1000元；难产、剖宫产、多胞胎生育的，统筹基金支付1500元；纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。

二十七、参保学生如何享受学生意外伤害医疗待遇？

答：在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的，按住院医疗待遇规定比例支付。

职工大额医疗费用统筹待遇部分

一、大额医疗费用统筹参加范围如何规定？

答：参加职工基本医疗保险的人员（含退休人员），必须同时参加职工大额医疗费用统筹。

二、大额医疗费用统筹费筹集标准如何？

答：大额医疗费用统筹费按照以收定支、收支平衡的原则筹集，筹集标准为每人每年90元；大额医疗费用统筹费原则上由用人单位或个人缴纳。随着经济社会的发展，适时调整缴费标准、待遇支付标准等。

三、大额医疗费用统筹费如何缴纳？

答：（一）有用人单位的参保人员（包括退休人员），其当年度大额医疗费用统筹费应当由用人单位在缴纳当年第1个月职工基本医疗保险费的同时，统一向社会保险经办机构一次性缴纳。

（二）没有用人单位的其他参保人员（包括灵活就业人员、没有用人单位的退休人员），其当年度大额医疗费用统筹费由个人在每年1月份向社会保险经办机构一次性缴纳。对在规定办理大额医疗费用统筹缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员，社保经办机构可直接从其个人账户中扣缴，统一参加大额医疗费用统筹。

（三）新参保单位及个人在参保首月一次性缴纳当年度大额医疗费用统筹费。

四、需要满足什么条件才可以享受大额医疗费用统筹待遇？

答：用人单位或个人按规定足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用统筹费后，方可享受大额医疗费用统筹待遇。

五、大额医疗费用统筹的结算年度如何规定？

答：大额医疗费用统筹的结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。

六、大额医疗费用统筹费用筹集标准是多少？

答：大额医疗费用统筹费按照以收定支、收支平衡的原则筹集，筹集标准为每人每年90元；大额医疗费用统筹费原则上由用人单位或个人缴纳。随着经济社会的发展，适时调整缴费标准、待遇支付标准等。

七、如何办理大额医疗费用统筹？

答：（一）有用人单位的参保人员（包括退休人员），其当年度大额医疗费用统筹费应当由用人单位在缴纳当年第1个月职工基本医疗保险费的同时，统一向社会保险经办机构一次性缴纳。

（二）没有用人单位的其他参保人员（包括灵活就业人员、没有用人单位的退休人员），其当年度大额医疗费用统筹费由个人在每年1月份向社会保险经办机构一次性缴纳。不能按时缴费的，可按《关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕6号）第三十九条第（七）项规定执行。

（三）新参保单位及个人在参保首月一次性缴纳当年度大额医疗费用统筹费。

八、享受大额医疗费用统筹待遇的条件是什么？

答：（一）参保人员在基本医疗保险参保年度（自然年度）内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合统筹基金支付的费用由大额医疗费用统筹支付。

（二）用人单位或个人按规定足额缴纳大额医疗费用统筹费后，方可享受大额医疗费用统筹待遇。年内用人单位或参保人员停止、退出职工基本医疗保险的，大额医疗费用统筹费不予退还，同时停止享受大额医疗费用统筹待遇；年内在同一统筹地区续保的，不再加收当年大额医疗费用统筹费，可继续享受大额医疗费用统筹待遇。参保关系转移的，大额医疗费用统筹费不予退还，停止享受大额医疗费用统筹待遇，按新参保地有关规定参加大额医疗费用统筹。