关于印发《娄底市基本医疗保险市内跨县市区联网直接结算管理试行办法》的通知（娄人社发〔2017〕60号）

娄人社发〔2017〕60号

关于印发《娄底市基本医疗保险市内

跨县市区联网直接结算管理试行办法》的

通 知

各县市区人力资源和社会保障局、财政局，市医疗生育保险管理处：

为规范全市基本医疗保险异地就医结算管理，实现全市参保人员市内跨县市区就医联网直接结算，为群众提供快捷便利的异地就医服务，市人力资源和社会保障局、市财政局共同研究制定了《娄底市基本医疗保险市内跨县市区联网直接结算管理试行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

娄底市人力资源和社会保障局 娄底市财政局

2017年6月14日

娄底市基本医疗保险市内跨县市区联网

直接结算管理试行办法

为规范全市基本医疗保险市内就医结算管理，实现全市参保人员市内跨县市区就医联网直接结算，为群众提供快捷便利的异地就医服务，根据人社部、财政部、国家卫生计生委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）、人社部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第一条 市内跨县市区联网直接结算管理是指市本级及各县（市、区）基本医疗保险参保人员跨县市区在本市以内的协议医疗机构就医时，由参保地和就医地医疗保险经办机构共同实行的服务管理、费用结算和协同监管。

第二条 市内联网直接结算管理的范围包括：（1）市内异地安置退休人员；（2）市内异地长期居住人员；（3）市内常驻异地工作人员；（4）市内转诊人员及市内异地急诊人员。

第三条 市内跨县市区就医参保人员就诊时，须向定点医疗机构提供参保身份信息等相关证明，自觉遵守医疗保险政策，积极配合各医疗保险经办机构的服务管理工作。

第四条 各定点医疗机构收治跨县市区市内异地就医参保人员时，必须认真核实参保人员身份信息，并及时录入大医保系统，合理施治。建立异地就医参保人员身份核实制度，并纳入就医地医疗保险协议管理和年度考核范围。

第五条 市内跨县市区医疗费用结算实行就医地直接结算制度。参保人员市内跨县市区异地就医发生的医疗费用，个人支付费用由参保人员与定点医疗机构直接结算；统筹支付费用由就医地医保经办机构与定点医疗机构按政策结算。

第六条 各县市区向市医疗生育保险管理处先行缴纳预付金，预付金额度应不低于上一年度第三季度本县市区市内异地就医清算资金。

第七条 市本级及各县市区医保经办机构分别明确市内异地就医结算责任科（股）室，由专（兼）职人员负责管理。市医疗生育保险管理处负责全市参保人员市内异地就医结算费用数据生成、数据储存和数据交换；负责与各县市区的费用清算；负责市内跨统筹区就医参保人员费用结算和服务管理的监督指导。各县市区医保经办机构负责对本县市区转出市内异地就医的费用审核和协同监管；负责对外县市区转入市内异地就医费用初审和监管；负责完成市内异地就医费用清算。费用清算由市医疗生育保险管理处统一发起，各县市区只与市级发生清算往来，各县市区之间不发生清算往来。原则上按月清算，不得拖欠。

第八条 各县市区医保经办机构不得与市内其它县市区范围内的定点医疗机构单独签订服务协议，娄底中心城区市级医疗机构（即由市卫生计生委注册登记的）统一由市医疗生育保险管理处签订医疗服务协议，各县市区医疗机构（即由各县市区卫生计生委注册登记的）统一由其所在地医保经办机构签订医疗服务协议。各县市区参保对象因异地安置、转诊转院及急诊等情况在市级定点医疗机构住院的，必须通过市内异地联网结算平台统一由市医疗生育保险管理处与市级协议医疗机构结算。各县市区不得再以“点对点”方式，与市级定点医疗机构开展直接结算。

第九条 各县市区要加强对参保患者转诊转院的管理，严格执行分级诊疗制度，规范转诊转院程序，不得随意在市内跨县市区无序住院。

第十条 在市本级建立市级中心数据库、信息交换和结算平台，统一使用“大医保”信息系统。各县市区人力资源和社会保障局要加强市内异地就医联网结算工作的监督管理，确保市内异地就医结算网络系统畅通，执行统一标准，为市内异地就医联网结算提供保障，同时做好相关培训，保证市内异地就医联网结算工作顺利实施。

第十一条 本办法自印发之日起试行，由娄底市人力资源和社会保障局负责解释。