关于印发《娄底市城镇职工基本医疗保险 异地就医住院医疗费用联网结算预付金管理制度》的通知（娄人社发〔2017〕59号）

娄人社发〔2017〕59号

娄底市人力资源和社会保障局 娄底市财政局

关于印发《娄底市城镇职工基本医疗保险

异地就医住院医疗费用联网结算

预付金管理制度》的通知

各县市区人力资源和社会保障局、财政局：

为切实做好我市城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算工作，更好地保障城镇职工基本医疗保险权益，根据《转发人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（湘人社发〔2017〕18号）和《关于印发<湖南省城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算预付金管理办法>的通知》（湘人社发〔2017〕14号），结合我市实际，市人力资源和社会保障局、市财政局制定了《娄底市城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算预付金管理制度》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

娄底市人力资源和社会保障局 娄底市财政局

2017年6月14日

娄底市城镇职工基本医疗保险异地就医

住院医疗费用联网结算预付金管理制度

第一条 为切实做好我市城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算工作，更好地保障城镇职工基本医疗保险权益，根据《转发人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（湘人社发〔2017〕18号）和《关于印发<湖南省城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算预付金管理办法>的通知》（湘人社发〔2017〕14号），结合我市实际，制定本制度。

第二条 城镇职工基本医疗保险异地就医联网结算预付金(以下简称预付金)是指全市各县市区城镇职工参保人员市内跨区县异地就医、省内跨统筹区（市州）就医以及跨省异地就医住院治疗需预先支付的医疗保险基金。

第三条 预付金额度由娄底市医疗生育保险管理处(以下简称市医保处)核定。预付金市内跨区县异地就医部分（以下简称市内预付金）以上一年度该县（市、区）第三季度市内异地就医清算资金为标准核定额度；预付金省内跨统筹区（市州）部分(以下简称省内预付金)以上年度该县（市、区）第三季度省内异地就医清算资金为标准核定额度；预付金跨省部分(以下简称跨省预付金)以上年度平均两个月该县（市、区）跨省异地就医实际发生费用为标准核定额度。

第四条 预付金额度按年核定，每年清算一次。下年度预付金核定额度低于或等于上年度预付金上解额度的统筹区，维持上年度上解额度不变，无需上解；下年度预付金核定额度高于上年度预付金上解额度的统筹区，按超出部分上解。

第五条 省内预付金、跨省预付金由市医保处统一上解至省医保局。各县（市、区）应于每年2月20日前完成市内、省内、跨省三项预付金的划拔上解工作，方可开展本年度异地就医联网结算业务。

第六条 建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%，为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上，为红色预警，启动预付金紧急调增流程。

第七条 当预付金使用率出现红色预警时，市医保处根据异地就医基金支出情况提出调增的额度，并向县（市、区）经办机构下达《 县（市、区）异地就医预付金额度紧急调增通知书》（见附件）。

第八条 各县（市、区）经办机构接到市医保处下达预付金紧急调增通知书，应于通知规定时间内完成划拨上解工作。

第九条 在规定期限内未收到县（市、区）上解的预付金或预付金紧急调增资金、清算资金，市医保处可暂停县（市、区）市内异地联网结算业务，并向省医保局提出暂停县（市、区）的省内异地就医联网结算业务的申请，同时申请省医保局向部级经办机构提出暂停参保地跨省异地就医直接结算的申请。

第十条 预付金制度是为了解决参保人员异地就医住院治疗清算资金周转困难问题，每月发生的异地就医联网结算费用仍按月进行清算。

第十一条 异地就医费用清算是指医疗保险经办机构之间的按月进行费用清算行为。就医地和参保地医疗保险经办机构每月25日和次月5日前完成上月定点医疗机构异地就医医疗费用初审和复审工作，逾期不审者默认通过。市医保处在每月15日计算出各县（市、区）医保经办机构应收和应付的市内异地就医医疗费用，并在收到省级异地就医结算中心计算出的各县（市、区）经办机构应收和应付的医疗费用生成的全省医疗保险异地就医清算汇总和明细表以及清算通知书后，下发（转发）清算书面通知。各县（市、区）15日内完成与市医保处的费用清算工作。各县（市、区）不得拖欠费用，否则将承担相应后果。

第十二条 建立预付金账户，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。严格实行财政请款制度，任何单位和个人不得挪作他用。

预付金账务处理，各县（市、区）医保经办机构上解预付金时记暂付款，市医保处收到时按县（市、区）明细记暂收款，异地就医结算费用按收付实现制原则进行账务处理，市医保处拨付市内异地医疗机构医疗费用时按县（市、区）明细冲销暂收款，各县（市、区）医保经办机构按实际发生的异地就医费用上解并确认待遇支出。

第十三条 本制度自2017年4月1日起施行。

附件：_____县（市、区）异地就医预付金额度紧急调增通知书

附件

县（市、区）异地就医预付金额度

紧急调增通知书

医保经办机构

根据你县（市、区）预付金使用情况，按照《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)、《关于印发<湖南省城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算预付金管理办法>的通知》(湘人社发〔2017〕14号)和《娄底市人力资源和社会保障局 娄底市财政局关于印发<娄底市城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算预付金制度>的通知》(娄人社发〔2017〕 号)规定，请你单位于 年 月 日前，补充拨付（市内/省内/跨省）异地就医预付金 万元。

娄底市医疗生育保险管理处

年 月 日